Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0023835-52.2018.8.06.0128.
APELANTE: RICARDO MAGNO DE OLIVEIRA GUIMARAES, J. G. M. G., JOELMA GADELHA SARAIVA MAIA
APELADO: CAIXA DE PREVIDENCIA E ASSISTENCIA DOS SERVIDORES DA FUNDACAO NACIONAL DE SAUDE, UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA REPRESENTANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA EMENTA: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA HUMANO EM TRIO. DETERMINAÇÃO MÉDICA DO EXAME. NEGATIVA DE COBERTURA. INVIABILIDADE. DEVER DE COBERTURA QUE SE IMPÕE. INDENIZAÇÃO DEVIDA. MONTANTE FIXADO COM RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO DO PARÂMETRO DE INCIDÊNCIA DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA PARA O VALOR DA CONDENAÇÃO. POSSIBILIDADE. I. Caso em exame 1. Apelação cível em face de sentença que julgou procedentes os pedidos formulados nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, em face de negativa de procedimento de saúde. II. Questão em discussão 2. Alega o apelante, em preliminar, nulidade em face da modificação da inicial após oferecida contestação. No mérito, alega que não possui obrigação de viabilizar o exame pretendido e, subsidiariamente que não há dever de indenizar. III. Razões de decidir 3. É ilegítima a recusa de exame diante da recomendação médica, sem qualquer justificativa no caso concreto. Dever inerente à natureza do serviço, cuja negativa se mostra abusiva. Montante indenizatório devido e aplicado em patamares razoáveis. Honorários advocatícios que devem incidir sobre o valor da condenação. IV. Dispositivo e tese 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO:
Intimação - ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO - APELAÇÃO CÍVEL (198) Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer para dar parcial provimento ao recurso. Fortaleza, data da assinatura digital. EVERARDO LUCENA SEGUNDO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator. ACÓRDÃO RELATÓRIO.
Trata-se de apelação interposta por CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE - CAPESESP em face de sentença proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível da comarca de Morada Nova, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por RICARDO MAGNO DE OLIVEIRA GUIMARAES e OUTROS, nos autos de ação de obrigação de fazer, em virtude de negativa de cobertura contratual em plano de saúde. A sentença impugnada foi proferida nos seguintes termos, localizada no ID 15860773:
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELADE URGÊNCIA proposta por JOÃO GABRIEL MAIA GUIMARÃES, representado pelos seus genitores Joelma Gadelha Saraiva Maia e Ricardo Magno de Oliveira Guimarães contra a genitora Rejane Alves Ferreira, contra a UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA e a Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - CAPESESP, todos devidamente qualificados. Diz que, conforme laudo médico, tem-se como hipóteses de diagnósticos um amplo grupo de condições genéticas e que, para ser diagnosticado, é necessária uma análise aprofundada através do "sequenciamento completo do exoma humano em trio", a ser realizado na criança e em seus genitores. O exame foi solicitado pelo médico Dr. André Luiz Santos Pessoa, CRM 7413, entretanto, foi indeferido administrativamente pelas empresas demandadas, sob o argumento de que o exame não estaria na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Informa que o referido exame foi realizado na criança, em decorrência de determinação judicial nos autos do processo nº 12397-63.2017.8.06.0128, porém, conforme solicitação médica, o resultado restou insuficiente para o fechamento do diagnóstico, sendo imprescindível que seja feito também nos genitores. Informa que o valor do referido procedimento é de R$ 9.900,00 (nove mil e novecentos reais). Pede a antecipação de tutela para determinar que as requeridas custeiem ou realizem o exame pleiteado na Sra. Joelma Gadelha Saraiva Maia e no Sr. Ricardo Magno de Oliveira Guimarães, sob pena de multa diária. No mérito, requer a ratificação da liminar e a condenação das demandadas ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). (...) A Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA apresentou contestação às fls. 61/81, alegando preliminar de ilegitimidade ativa, em razão do genitor da criança não ser beneficiário do plano de saúde. No mérito, defende que não é obrigada a custear o exame de sequenciamento completo do exoma humano em trio, por inexistir previsão de cobertura no Rol da ANS. Ato contínuo, afirma que há exclusão contratual expressa para tratamento de doenças que não estão aprovados pela ANS. (...) A Caixa Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde - CAPESESP apresentou contestação às fls. 221/241, suscitando preliminar de ilegitimidade passiva, alegando que apenas o genitor Sr. Ricardo Magno de Oliveira Guimarães é dependente agregado do plano de saúde, enquanto que a criança João Gabriel Maia não tem nenhum vínculo com a CAPESESP. No mérito, igualmente alegou a demandada que pela inexistência de cobertura no rol da ANS, o pedido de realização de exame de sequenciamento completo do exoma humano em trio deve ser julgado improcedente. (...)
Ante o exposto, com fundamento nos normativos supracitados, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos ora formulados na inicial, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, I, CPC, para: I) DEFERIR em SENTENÇA a ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, DETERMINANDO que as requeridas procedam à realização do EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA HUMANO EM TRIO, em seu respectivo beneficiário, diretamente ou custeie o dito exame no prazo máximo de quinze dias úteis a contar da intimação pessoal (Súm. 410 do STJ) da presente sentença (seja através do E-SAJ caso possuam cadastro ou por carta AR ou mandado), sob pena de multa diária/astreinte diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) cada requerida, a incidir ao término do prazo concedido e em caso de descumprimento da presente determinação mandamental, limitada ao valor global máximo de R$ 25.0000,00 (vinte mil reais) para cada uma das demandadas; II) CONDENAR a ré UNIMED FORTALEZA ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) à autora Joelma Gadelha Saraiva Maia, a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos partir desta decisão. CONDENAR a ré CEPESESP ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) ao beneficiário Ricardo Magno de Oliveira Guimarães, a título de indenização por danos morais, acrescidos de correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos partir desta decisão. Inconformada, a demandada CAPESESP recorre a este Tribunal pretendendo a reforma da decisão. Para tanto, alega que a o ato judicial contraria a prova dos autos e a está em desacordo com a jurisprudência. Ventila nulidade consistente em alteração da inicial após a contestação. No mérito, alega que não há conduta antijurídica de sua parte, uma vez que o exame pretendido não possui cobertura pela ANS. Por fim, sustenta que não deve ser condenada a indenizar e, subsidiariamente, pleiteia que o valor da sucumbência tenha como parâmetro o valor da condenação, e não aquele atribuído à causa, como fixado. Contrarrazões localizadas no ID 15860797, pelo desprovimento do recurso. Parecer da D. Procuradoria localizado no ID 17867840, pela manutenção da sentença. É o breve relatório. VOTO. DA ADMISSIBILIDADE RECURSAL. O recurso é tempestivo e preenche os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. Preparo devidamente recolhido, conforme comprova o documento que acompanha a peça recursal. QUESTÕES PRELIMINARES. Em cotejo das razões e contrarrazões, vislumbra-se que o recorrente suscita nulidade consistente na alteração do pedido autoral ocorrido já após oferecida a contestação. Verifico que a decisão de fl. 636 determinou a manifestação das partes contrárias acerca da alteração - mínima - do pedido. De acordo com o disposto no art. 329, I, do Código de Processo Civil (CPC), a modificação do pedido o da causa de pedir somente é permitida após a citação quando houver a concordância da parte contrária. Essa concordância, no entanto, poderá ser tácita, caso a parte não apresente oposição oportunamente (TJ-CE - Apelação Cível: 0031990-91.2005.8.06.0001 Fortaleza, Relator: HERACLITO VIEIRA DE SOUSA NETO, Data de Julgamento: 29/05/2020, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2020). Ocorre que a recorrente, CAPESESP, não se manifestou nos autos, precluindo, assim, a possibilidade de oposição ao ato dos autores. Dito isso, rejeito a alegada nulidade preliminar e passo ao mérito. DO MÉRITO. Conforme relatado,
trata-se de ação de obrigação de fazer em que o menor JOÃO GABRIEL MAIA GUIMARÃES, representado por seus genitores, busca a cobertura de exame médico negado pela UNIMED e pela CAPESESP (Caixa de Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde). Isso porque, conforme laudo médio, o recorrido foi identificado como portador de condições genéticas que indicam a necessidade de uma análise por "sequenciamente completo do exoma humano em trio", a ser realizado nele e em seus genitores. Referido exame foi solicitado pelo médico Dr. André Luiz Santos Pessoa, CRM 7413, porém indeferido administrativamente pela recorrente e pela Unimed, sob o argumento de que o exame não consta na lista de procedimentos a que estariam obrigadas a fornecer segundo os regramentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Resistida a pretensão, o autor ingressou em juízo pretendendo a condenação da recorrente e da Unimed à obrigação de fazer e à condenação à indenização por danos morais. Compre registrar que a Unimed informou nos autos que a negativa do pedido ocorreu em virtude de regulação anterior, que não tornava o ato obrigatório, na data em que requerido, no ano de 2018. Informa que a partir de 2021, o exame passou a ser obrigatório, e por isso pleiteou a declaração de ausência de interesse processual, bem como o afastamento da indenização. Pois bem. Inicialmente, imperioso constatar que o banco demandado oferece e presta serviços no mercado de consumo, ao passo que o demandante é adquirente desses serviços como destinatário final, subsumindo-se as partes, à luz da teoria finalista e do disposto, respectivamente, nos arts. 3º e 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aos conceitos jurídicos de fornecedor e consumidor. Nesse cenário, os critérios hermenêuticos de solução do conflito se regem pelos princípios e regras estabelecidos nas normas consumeristas. De acordo com o disposto no art. 4º do CDC, "A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios:I - reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo; (...) II, d),pela garantia dos produtos e serviços com padrões adequados de qualidade, segurança, durabilidade e desempenho". Ademais, o art. 6º do mesmo diploma legal estabelece, como direitos básicos dos consumidores, a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos, e a facilitação da defesa do consumidor em juízo, no processo civil, quando, a critério do julgador, a sua alegação for verossímil ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência. A partir dessas linhas gerais de aplicação de direito abstrato é que se deve valorar os argumentos e provas constantes dos autos. Com relação ao direito pleiteado, é de se agregar à apreciação valorativa dos fatos que se trata de direito fundamental social, com proteção prevista no próprio texto da Constituição Federal. Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que em seu art. 1º, inciso II, e § 2º, disciplina: Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: […] II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; […] § 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. No caso concreto, os recorrentes comprovaram a exigência médica do diagnóstico pretendido. Nesse cenário, entendo que qualquer negativa a cobertura de exame recomendado por médico está deve ser considerada, a princípio, como uma prática abusiva, nos termos do art. 51, §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Nesse sentido: PLANOS DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA. EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. PREVISÃO NO ROL DA ANS ¿ DUT Nº 110 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. NEGATIVA INDEVIDA. JULGAMENTO DE PARCIAL PROCEDÊNCIA NO PRIMEIRO GRAU. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Preliminar da intempestividade afastada. A insurgência da operadora de plano de saúde diz respeito à imposição de obrigação de fazer referente à autorização e ao custeio do exame de sequenciamento completo do exoma à autora, sob alegação de ser procedimento não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. É de se dizer, primeiramente, que o Superior Tribunal de Justiça recentemente editou a Súmula nº 608, a qual estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Impende destacar que, em 24 de fevereiro de 2021, momento anterior a propositura desta ação, foi publicado o Novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS (Resolução nº 465/2021), no qual passou a haver cobertura obrigatória para ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA, conforme a Diretriz de Utilização - DUT Nº 110, constante no Anexo II da dita Resolução Normativa. De acordo com o item 1, b, da DUT nº 110, o Exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma), nos casos em que não houver previsão das condições genéticas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, somente deve ser coberto pela operadora do plano de saúde quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista), puder ser realizado em território nacional, e o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. Na situação ora examinada, é inegável que a menor, ora apelada, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais. Das informações trazidas aos fólios, observa-se que a autora colacionou laudo médico emitido por médico neurologista, no qual se descreveu a necessidade do exame requestado para o diagnostico eficiente e, assim, o melhor tratamento da paciente. Não merece prosperar a alegação da operadora de que o tratamento não deve ser prestado por estar excluído do rol da ANS, pois referido o sequenciamento completo do exoma passou a ser contemplado pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Reguladora. Na espécie, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora apelante, vez que o exame consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT nº 110, sendo certo que, diante disso, o procedimento requerido pela autora passou a estar acobertado pelo contrato, além de ser imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete a beneficiária e ao prognóstico médico. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data e assinatura digital constantes no sistema processual eletrônico. DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0216686-09.2021.8.06.0001 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 22/03/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/03/2023) Em tais circunstâncias, também entendo devida a indenização aplicável na origem. O montante fixado, de certa discricionariedade judicial, deve ser fixado com racionalidade, atentando-se aos binômios de extensão do dano sem que implique enriquecimento sem causa. No caso, entendo que o montante arbitrado não escapa à razoabilidade, porquanto hei de mantê-la. Por outro lado, penso que assiste razão ao recorrente quando pleiteia que o valor dos honorários advocatícios deve ser fixado, como de regra é, com base no valor da condenação. DISPOSITIVO. Isso posto, conheço do recurso de apelação para dar-lhe parcial provimento, apenas alterando o parâmetro de fixação dos honorários de sucumbência para o valor da condenação, e não o da causa, como fixado. Nos termos do art. 85, §11º, do CPC, majoro os honorários de sucumbência para o montante final de 15% sobre o valor da condenação. É como voto. Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema. Des. PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO Relator