Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Apelante: Ícaro Albuquerque de Carvalho -
Apelado: Unimed do Cariri - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda - Des. PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - Conheceram do recurso, para, no mérito, dar-lhe parcial provimento conforme acórdão lavrado. - por unanimidade. - EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO (DSM 05). ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PEDIDO ADMINISTRATIVO. INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O REEMBOLSO. RESSARCIMENTOS DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. IMPOSSIBILIDADE. O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS EM REDE NÃO CONVENIADA SÓ PODE SER ADMITIDO EM CASOS EXCEPCIONAIS, TAIS COMO INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO LOCAL, RECUSA DO MÉDICO/HOSPITAL CONVENIADO DE RECEBER A PACIENTE, OU EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE MÉDICOS, PROFISSIONAIS E CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA, CAPAZES DE OFERECER O TRATAMENTO REQUERIDO. DANOS MORAIS DESCARACTERIZADOS. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE FORNECER O TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA TÃO SOMENTE DETERMINAR QUE A OPERADORA FORNEÇA TODO O TRATAMENTO EM SUA REDE CREDENCIADA, MANTENDO OS DEMAIS PONTOS DA SENTENÇA.I. O CERNE DA CONTROVÉRSIA RESIDE NA POSSÍVEL OBRIGATORIEDADE DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR PROCEDIMENTOS EFETUADOS FORA DA REDE CREDENCIADA, POR ESCOLHA E INICIATIVA DO PRÓPRIO PACIENTE.II. O MAGISTRADO A QUO JULGOU O FEITO PARCIALMENTE PROCEDENTE, CONSIDERANDO QUE HÁ DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS AO PLANO DE SAÚDE E CAPAZES DE OFERECER O SERVIÇO REQUERIDO, NÃO PODENDO O USUÁRIO DO PLANO ESCOLHER A QUEM VAI CONFIAR O SEU TRATAMENTO.III. CONSOANTE A LEI N. 9.656/98, QUE REGULAMENTA OS PLANOS DE SAÚDE, O ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR FORA DAS UNIDADES CREDENCIADAS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE, SOMENTE SERÁ POSSÍVEL EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, BEM COMO SE NÃO EXISTIR, NO DOMICÍLIO DA SEGURADA, PROFISSIONAL ESPECIALIZADO AO OFERECIMENTO DO TRATAMENTO NECESSÁRIO.IV. COM EFEITO, AO OPTAR PELA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM LOCAL DIVERSO DO ABRANGIDO NO PACTO, EM REDE HOSPITALAR NÃO CREDENCIADA, SEM SOLICITAR O PROCEDIMENTO AO PLANO DE SAÚDE, A PARTE AUTORA, ORA RECORRIDA, ACABOU POR ASSUMIR O RISCO DE SUPORTAR OS GASTOS COM A INTERNAÇÃO, O QUE INVIABILIZA O REEMBOLSO ORA ALMEJADO E DESCARACTERIZA OS DANOS PLEITEADOS.V. O FATO DE EVENTUAL AUSÊNCIA DO PEDIDO ADMINISTRATIVO NÃO EXCLUI A RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE, MOTIVO PELO QUAL DEVE A MESMA FORNECER TODO O TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. CASO OPTE A PACIENTE EM CONTINUAR O TRATAMENTO FORA DA REDE, DEVE A OPERADORA, A PARTIR DA ESCOLHA DA SEGURADA, EFETUAR O PAGAMENTO DO REEMBOLSO, CONFORME TABELA UTILIZADA PELO PLANO.VI. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA, PARA TÃO SOMENTE DETERMINAR QUE A OPERADORA FORNEÇA TODO O TRATAMENTO DENTRO DA REDE CREDENCIADA.ACÓRDÃO VISTO, RELATADO E DISCUTIDO O RECURSO APELATÓRIO Nº 0052456-65.2020.8.06.0071, EM QUE FIGURAM AS PARTES ACIMA NOMINADAS, ACORDA A TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, POR UNANIMIDADE, EM CONHECER DO RECURSO PARA DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.FORTALEZA, DIA E HORA DA ASSINATURA DIGITALDESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIARPRESIDENTE DO ÓRGÃO JULGADORDES. PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRARELATOR. - Advs: Cícero Arthur Borges de Carvalho - Paolo Giorgio Quezado Gurgel e Silva (OAB: 16629/CE) - Shalon Michaelli Angelo Tavares (OAB: 24016/CE) - Marília Barbosa de Oliveira (OAB: 34374/CE)
Intimação de acórdão - INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0052456-65.2020.8.06.0071 - Apelação Cível - Crato -