Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0240329-25.2023.8.06.0001.
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO - Apelação Cível Apelante(s): Antonia Maria Coutinho. Apelado(s): Hapvida Assistencia Medica Ltda. EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER. DOENÇA PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DA PRÓPRIA BENEFICIÁRIA. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 MESES. ADMISSIBILIDADE. PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CARÊNCIA IMPOSITIVA DA COBERTURA PARCIAL. PRAZO DE 24 MESES JÁ DECORRIDO DESDE O MARCO DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. PEDIDO DE DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA CONFORME O PRAZO LEGALMENTE ESTABELECIDO, TENDO EM VISTA A CONTRATAÇÃO DE NOVO PLANO EM DECORRÊNCIA DE NOVA RELAÇÃO EMPREGATÍCIA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, NÃO PROVIDO. I - CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Antônia Maria Coutinho contra a sentença proferida pelo juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou improcedente o pedido formulado pela ora apelante e considerou lícita a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos pela parte promovida, entendendo não ter a parte autora realizado a portabilidade na forma permitida após a rescisão de seu contrato de trabalho, submetendo-se, portanto, à carência contratual prevista em lei. II - QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se a licitude da negativa, pela operadora de plano de saúde, de cobertura dos procedimentos médicos almejados pela parte promovente, com base na carência imposta pela cobertura parcial durante prazo legalmente estabelecido, bem como se a conduta da parte promovida ensejaria indenização por dano moral. III - RAZÕES DE DECIDIR 3. Não mais se cogita da atuação do Poder Judiciário para que seja determinada à operadora de saúde a realização dos procedimentos almejados pela parte recorrente, uma vez que já ultrapassada a data definida para o fim dos 24 meses de cobertura parcial estabelecidos pela legislação, sendo possível o requerimento administrativo pela interessada, de acordo com a recomendação médica nesse sentido. 4. Quanto ao pedido de indenização por dano moral, verifica-se que a portabilidade efetivada à época pela beneficiária do plano não foi a possibilitada pela legislação conforme o art. 30 da Lei n.º 9.656/1998, com relação ao plano de que era beneficiária desde 1994, mas sim decorrente de nova adesão, no contexto de plano empresarial em razão de novo vínculo empregatício, conforme contrato e documentos de contratação do plano juntados no ID 117532415; 5. Diante disso, tem-se que o marco para a início do prazo relativo à cobertura de condições preexistentes há de ser, no presente caso, o do novo contrato firmado entre a promovente e a promovida, conforme estabelecido pelo art. 11 da Lei n.º 9.656/1998; 6. Inexistiu, ainda, no caso dos autos, qualquer comprovação da hipótese do prazo de carência referente à Cobertura Parcial Temporária em razão de situação de urgência/emergência, nos termos do art.35-C da Lei 9.656/98; IV - DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer, em parte, do recurso interposto e, na parte conhecida, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora da inserção no sistema. Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator RELATÓRIO
Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por Antonia Maria Coutinho contra a sentença proferida pelo juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou improcedente o pedido formulado pela ora apelante e considerou lícita a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos pela parte promovida, entendendo não ter a parte autora realizado a portabilidade na forma permitida após a rescisão de seu contrato de trabalho, submetendo-se, portanto, à carência contratual prevista em lei. Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em suma, ter realizado o tratamento para a doença então diagnosticada na vigência do contrato cuja adesão se deu em 01/10/1994, o qual se encerrou quando da rescisão do seu contrato de trabalho, ocorrida em 21/03/2022. Teria então realizado a portabilidade, necessitando da cobertura em razão de sua condição de saúde, e dentro do prazo previsto pela legislação, junto à promovida, em 01/11/2022. Em razão disso, entende a aplicabilidade da carência alegada pela promovida para a negativa dos procedimentos inadequada ao seu caso, uma vez que deve ser afastada, nos termos da legislação aplicável, em razão da portabilidade realizada, não se tratando de cobertura parcial temporária (CPT) e estando os procedimentos previstos no rol de cobertura obrigatória, ensejando a ilicitude da conduta da promovida/apelada a indenização por danos morais. Requer o provimento do recurso para que seja julgado procedente o pedido formulado na inicial. As Contrarrazões apresentadas pela operadora do plano de saúde são pela preservação do julgado recorrido, aduzindo a preexistência da condição de saúde da apelante e licitude do período de carência contratual. É o relatório. VOTO 1. DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE Do exame dos pressupostos de admissibilidade recursal, tem-se que o interesse recursal consubstancia-se na necessidade e utilidade do recurso para que seja promovida uma melhoria na situação jurídica do recorrente. Desse modo, e considerando que o fundamento para a negativa dos procedimentos prescritos à parte recorrente foi a necessidade de observância de período de carência de 24 meses (ID 117533827), desde a adesão ao plano de saúde na data de 01/11/2022, tem-se por inexistente o interesse recursal quanto ao pedido de afastamento da carência imposta pela promovida, uma vez que, em 2025, já ultrapassado o período em que a exclusão de cobertura poderia ser imposta. Assim, não mais se cogita da atuação do Poder Judiciário para que seja determinada à operadora de saúde a realização dos procedimentos almejados pela parte recorrente, uma vez que já ultrapassada a data definida para o fim dos 24 meses de cobertura parcial estabelecidos pela legislação, sendo possível o requerimento administrativo pela interessada, de acordo com a recomendação médica nesse sentido. No referente ao restante do recurso, presentes os pressupostos intrínsecos ou subjetivos cabimento, interesse e legitimidade, conheço parcialmente da apelação interposta. 2. DO MÉRITO Cabe o exame do recurso no que diz respeito ao pedido de indenização por dano moral. No caso dos autos, o pedido da parte promovente foi julgado improcedente em primeira instância, em razão, em suma, dos seguintes fundamentos: No caso concreto, constata-se que a autora manteve vínculo empregatício até 21/03/2022 (Id 117532420), possuindo, desde 1994, plano de saúde por meio da empresa em que laborava (Id 117533833). Em tais casos, caso o trabalhador opte pela manutenção da condição beneficiário da cobertura /assistencial que gozava enquanto o contrato de trabalho se encontrava ativo, dispõe o art. 30 da Lei n.º 9.656/1998 […] A autora contratou novo plano somente em 15/06/2022 (modalidade individual/familiar), o qual fora cancelado em 19/10/2022 (Id 117529864 e 117529871). O cancelamento se deu em razão de novo plano de saúde (modalidade coletivo empresarial), daí advindo a portabilidade apontada (Id 117529864). Tal fato, inclusive, fora corroborado em depoimento prestado pelo preposto da ré em juízo (vide Id 117532411). Com efeito, infere-se que, a despeito da faculdade legal, consta dos autos que a autora não aderiu aos termos que preconiza o art. 30 do diploma normativo, tendo optado por contratar com a operadora somente após quase três meses da rescisão do seu contrato de trabalho. Registre-se, outrossim, que a promovente declarou doença preexistente quando da assinatura do termo de contratação, precisamente em 14/10/2022 […] Nesse contexto, verifica-se que não houve abusividade na negativa de cobertura do procedimento ou falha no dever de informação pela operadora, uma vez que há menção expressa sobre o período de carência. Ressalte-se, ainda, que não se tratava de situação de urgência/emergência, não havendo menção de risco de morte ou de lesões irreparáveis nos relatórios médicos apresentados, apenas havendo a indicação da cirurgia para reconstrução mamária. De fato, verifica-se que a portabilidade efetivada à época pela beneficiária do plano não foi a possibilitada pela legislação conforme o art. 30 da Lei n.º 9.656/1998, com relação ao plano de que era beneficiária desde 1994, mas sim decorrente de nova adesão, no contexto de plano empresarial em razão de novo vínculo empregatício, conforme contrato e documentos de contratação do plano juntados no ID 117532415. Diante disso, tem-se que o marco para a início do prazo relativo à cobertura de condições preexistentes há de ser, no presente caso, o do novo contrato firmado entre a promovente e a promovida, conforme estabelecido pelo art. 11 da Lei n.º 9.656/1998: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Agiu, portanto, a parte promovida de acordo com a legislação aplicável ao caso, não se tendo presentes os requisitos para a responsabilização por conduta ilícita, inexistindo, ainda, qualquer comprovação da hipótese do prazo de carência referente à Cobertura Parcial Temporária em razão de situação de urgência/emergência, nos termos do art.35-C da Lei 9.656/98. Nesse sentido: DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. 1. PRELIMINAR. PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO FORMULADO NA ORIGEM. DECISÃO DE INDEFERIMENTO. MANUTENÇÃO DAS RAZÕES DE DECIDIR INVOCADAS NO ATO DECISÓRIO COMBATIDO. PREJUDICIALIDADE NÃO CONFIGURADA. 2. MÉRITO. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA APÓS CÂNCER. RECUSA DA OPERADORA. LICITUDE. NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. 1. Preliminar. Na decisão proferida em sede de pleito de reconsideração, o magistrado primevo manteve a decisão anterior, mesmo diante de prova nova, precisamente de termo de declaração em que a Operadora atesta, para fins de portabilidade, a data de adesão da beneficiária ao plano anterior em 15/06/2022. Com efeito, se o pedido de reconsideração não tem o condão de justificar a abertura de prazo para a interposição de recurso, não há que se aventar de prejudicialidade da irresignação já oposta, sob pena, inclusive, de ofensa ao primado da inafastabilidade da jurisdição, notadamente quando cediço que o aresto deverá debruçar-se sobre todo o complexo probatório anexado aos autos até a data de sua prolação, implicando, naturalmente e in casu, o documento anexado ao requerimento superveniente. 2. Mérito. Cinge-se a controvérsia ao exame do direito da Agravante ao fornecimento dos serviços de ressonância magnética e de procedimento cirúrgico voltado à reconstrução mamária após tratamento de câncer. 3. A cobertura parcial temporária (CPT), no caso de doenças pré-existentes à contratação do plano de saúde, encontra esteio legal no art. 11, da Lei nº 9.656/1998, estando regulamentada pela Resolução nº 558/2022, vigente à época dos fatos. 4. Na hipótese, constata-se que, no resumo do contrato de prestação de serviços e em termo anexo, ambos assinados pela Agravante, constava, de forma clara e expressa, cláusula acerca da cobertura parcial temporária em caso de doença de pré-existente, esta declarada pela contratante quando da pactuação. Verifica-se, outrossim, que, em ato posterior, precisamente após submissão da Recorrente a auditoria médica, houve nova declaração de aceite quanto à CPT, inexistindo, pois, dúvidas de que restara informada das restrições decorrentes dessa circunstância. 5. Portanto, a recusa dos procedimentos relativos à ressonância magnética de mama e à reconstrução mamária, ambas relativas à enfermidade pretérita, esta, inclusive, prescrita após a anuência com relação à cobertura parcial temporária, não traduzem, ab initio, qualquer ilegalidade, sendo certo, ademais, que ausentes registros médicos de urgência ou de emergência hábeis a demonstrar concretamente a existência de periculum in mora. 6. Recurso conhecido e improvido. Decisão mantida. (Agravo de Instrumento - 0629934-09.2023.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 08/10/2024, data da publicação: 08/10/2024) De rigor, portanto, ratificar o provimento judicial de primeira instância, no tocante à improcedência do pedido de indenização por dano moral. 3. DO DISPOSITIVO
Diante do exposto, CONHEÇO, em parte do recurso interposto e, na parte conhecida, nego-lhe provimento. Majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios, com exigibilidade suspensa em razão da concessão da gratuidade judiciária deferida. É como voto. Fortaleza, data e hora do sistema. Desembargador FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO Relator