Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Processo: 0200944-86.2024.8.06.0049.
APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
APELADO: ESPÓLIO DE RAIMUNDA ZELI DE PAULA RIBEIRO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE COMO EXTENSÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES. REDUÇÃO DO VALOR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, extinguiu o pedido de obrigação de fazer sem resolução do mérito, por se tratar de obrigação intransmissível (art. 485, IX, do CPC), e julgou procedente o pedido indenizatório para condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, além de astreintes fixadas em R$ 90.000,00. A controvérsia decorre da negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) com assistência de técnico de enfermagem 24 horas a paciente idosa, com 102 anos, portadora de Alzheimer, demência e aneurisma cerebral, apesar de prescrição médica expressa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de home care com fundamento em cláusula contratual e na Lei nº 9.656/98; (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável; e (iii) determinar se as astreintes fixadas devem ser afastadas ou reduzidas diante da alegação de cumprimento parcial e excesso do montante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, por se tratar de relação de consumo e contrato de adesão, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos dos arts. 2º, 3º e 54 do CDC e da Súmula 608 do STJ. 4. Considera-se abusiva a cláusula que exclui tratamento indispensável à saúde do beneficiário, quando houver prescrição médica expressa, por violar o art. 51, IV, do CDC e frustrar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 5. Interpreta-se a Lei nº 9.656/98 (arts. 10, VI, e 12, II) à luz da função assistencial do contrato, de modo a assegurar os meios necessários à recuperação do paciente, sendo o home care, quando indicado como extensão da internação hospitalar, desdobramento do atendimento coberto. 6. Afirma-se que a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento adequado quando este se revela imprescindível à preservação da vida e da dignidade do paciente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato. 7. Distingue-se a figura do cuidador da de técnico de enfermagem, reconhecendo-se que este integra equipe de saúde e executa procedimentos técnicos vinculados ao plano terapêutico, não podendo a operadora requalificar unilateralmente a prescrição médica para afastar a cobertura. 8. Configura-se dano moral quando há recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir direitos da personalidade do segurado, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 9. Mantém-se o quantum indenizatório de R$ 5.000,00 por se mostrar proporcional e razoável às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. 10. Reconhece-se a legitimidade das astreintes como meio coercitivo (art. 537 do CPC), já afirmada em agravo de instrumento anterior, admitindo-se sua revisão quando excessivas. 11. Conclui-se que, diante do período de descumprimento e do montante acumulado, a limitação das astreintes a R$ 50.000,00 preserva o caráter coercitivo da medida sem implicar enriquecimento sem causa ou efeito confiscatório. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor em cláusulas limitativas. 2. É abusiva a negativa de cobertura de home care quando prescrita como extensão da internação hospitalar, por se tratar de tratamento indispensável à saúde do beneficiário. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável. 4. As astreintes possuem natureza coercitiva e podem ser revistas para adequação aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, arts. 485, IX, e 537; CC, arts. 405 e 406, §1º; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º, 51, IV, e 54; Lei nº 9.656/98, arts. 10, VI, e 12, II; Súmula 362 do STJ; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21.02.2022; STJ, AREsp 2.614.060/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10.11.2025, DJEN 17.11.2025; STJ, AREsp 2.979.956/AL, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.09.2025, DJEN 22.09.2025; TJCE, AI nº 3001787-97.2025.8.06.0000. ACÓRDÃO: Acordam os integrantes da Eg. 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do Recurso de Apelação, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Fortaleza (CE), data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator RELATÓRIO
Intimação - ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA
Trata-se de recurso de Apelação interposto por UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Beberibe/CE (ID 28562954), que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório, julgou extinto o processo, sem resolução do mérito, no tocante à obrigação de fazer, e, no mérito, julgou procedente o pedido de indenização, nos seguintes termos: "Ante o exposto, julgo extinto o processo, sem resolução de mérito, quanto ao pedido de obrigação de fazer, com fundamento no art. 485, inciso IX, do Código de Processo Civil, por se tratar de obrigação intransmissível. Por outro lado, julgo PROCEDENTE o pedido indenizatório para o fim de condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de danos morais, acrescido de juros de mora de acordo com a Taxa Selic deduzido o IPCA (art. 406, §1°, CC) a partir da citação (art. 405, CC) até a data da sentença (arbitramento), momento a partir do qual incidirá apenas a Taxa Selic de forma integral, pois já engloba os juros e a correção monetária devida a partir do arbitramento(Sumula 362, STJ). Condeno a parte autora, ainda, ao pagamento da multa cominatória (astreintes) no valor de R$ 90.000,00 (noventa mil reais). Por conseguinte, expeça-se alvará judicial da quantia bloqueada (ID. 131644557 - ID:072025000048687647) em prol dos herdeiros, devendo sobre o montante ser deduzida o valor de R$ 4.587,50 (quatro mil quinhentos e oitenta e sete reais e cinquenta centavos), referente ao montante excedente depositado e não justificado por documentos idôneos, alusivos as despesas apontadas no item V, supra, que deverá será levantado pela parte ré. Caberá as partes, no prazo de 05 (cinco) dias, informar os dados bancários completos (banco, agência, conta corrente e CPF/CNPJ do titular) para efetivação dos respectivos alvarás eletrônicos. Custas, na forma da lei, e honorários, no percentual de 15% sobre o valor atualizado da condenação. Distribuo o ônus sucumbencial na proporção de 80% para a parte ré, e 20% para os autores/herdeiros, ficando a exigibilidade sobre estes suspensa em razão da concessão da gratuidade judiciária." Inconformada, a empresa ré interpôs o presente apelo (ID 28562958), defendendo que o contrato firmado não prevê a cobertura para procedimentos de home care, estando amparada pelos ditames da Lei nº 9.656/98. Sustenta que a cláusula que limita a cobertura foi pactuada de forma clara e objetiva, não havendo abusividade. Afirma que a judicialização da saúde afeta negativamente o sistema de saúde suplementar e ocasiona uma sobrecarga no SUS. Aduz que a negativa de fornecimento de técnico de enfermagem 24 horas se baseia na equivalência dessa figura profissional a um cuidador, obrigação que caberia à família. Argumenta ainda que não há ocorrência de atos ilícitos ensejadores de danos morais, vez que a negativa foi pautada na legislação e no contrato. Além disso, pleiteia o afastamento das astreintes, sustentando que houve cumprimento parcial da obrigação, tendo realizado depósito judicial tempestivamente. Alternativamente, caso mantida a condenação de danos morais, requer que seja minorado o valor fixado em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Finalmente, requer a exclusão ou redução das astreintes por considerar o valor total excessivo e que importa em enriquecimento ilícito. Nas contrarrazões (ID 28562963), a parte apelada defende que a negativa de fornecimento de tratamento domiciliar é abusiva e afronta diretamente o direito fundamental à saúde e à dignidade da beneficiária. Aduz que o comportamento da operadora foi desrespeitoso e reivindica que as astreintes foram corretamente aplicadas para garantir a efetividade da decisão judicial. Salienta que os contratos de plano de saúde devem ser interpretados de forma mais favorável ao consumidor, com base na jurisprudência e súmulas. Defende, por fim, a manutenção da sentença. O Ministério Público manifestou-se (ID 30385544) pelo conhecimento da apelação interposta, constatando o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal. Deixou, contudo, de se pronunciar sobre o mérito por ausência de interesse público que justifique sua intervenção, uma vez que a controvérsia recursal trata de matéria de índole patrimonial e estritamente individual entre as partes. É o relatório. Decido. VOTO Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso apelatório, conheço do recurso e passo à sua análise. O cerne controvertido do recurso repousa na análise da alegada licitude da negativa de cobertura de home care sob fundamento contratual e da Lei nº 9.656/98, da existência (ou não) de dano moral indenizável decorrente da recusa; e da possibilidade de afastamento/redução das astreintes fixadas pelo descumprimento da tutela, sob argumento de cumprimento parcial e excesso do montante. No caso em tela, a parte autora, idosa com 102 anos de idade, portadora de doença de Alzheimer, demência e aneurisma cerebral, alegou apresentar quadro clínico grave que demandava cuidados contínuos em regime domiciliar, conforme prescrição médica acostada aos autos. De início, cumpre consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, incidindo, portanto, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), uma vez configuradas as figuras do consumidor e do fornecedor de serviços, nos termos dos arts. 2º e 3º do referido diploma. Trata-se, ademais, de contrato de adesão, elaborado unilateralmente pela operadora, enquadrando-se na definição do art. 54 do CDC, o que impõe interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo em se tratando de cláusulas limitativas de direitos. A propósito, o entendimento encontra-se consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme dispõe a Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão." No que tange à cobertura assistencial, a Lei nº 9.656/98, especialmente em seus arts. 10, VI, e 12, II, deve ser interpretada à luz da finalidade do contrato de assistência à saúde, qual seja, assegurar os meios necessários à recuperação do paciente. Assim, revela-se abusiva a negativa de tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que realizado fora do ambiente hospitalar, quando configurado como extensão da internação (home care), como ocorre na hipótese dos autos. Destaco, ainda, que, à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, reputa-se nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que estabeleça obrigações consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. Nesse contexto, mostra-se manifestamente abusiva a disposição contratual que restrinja ou exclua tratamento indispensável à saúde do beneficiário, sobretudo quando evidenciado quadro clínico grave e houver prescrição médica expressa quanto à necessidade de internação domiciliar com suporte nutricional especializado. A operadora pode, em tese, delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não lhe é dado interferir na escolha do tratamento adequado, quando este se revela imprescindível à preservação da vida e da dignidade do paciente. Admitir o contrário implicaria esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, frustrando a legítima expectativa do consumidor e afrontando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Nesse diapasão, a indicação médica expressa quanto à necessidade de cuidados contínuos em regime domiciliar, evidencia que o tratamento domiciliar não se configurava como mera conveniência da família, mas como medida terapêutica essencial à manutenção da vida e da dignidade da paciente. Nessas circunstâncias, a recusa revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da confiança legítima do consumidor. Não procede, portanto, a alegação de que a operadora estaria estritamente vinculada à literalidade contratual ou às balizas da Lei nº 9.656/98 para justificar a negativa. A legislação de regência, como dito anteriormente, não autoriza a exclusão de tratamento indispensável à recuperação do paciente, especialmente quando configurado como extensão da internação hospitalar. Ao revés, a interpretação sistemática do diploma legal conduz à conclusão de que a cobertura deve ser apta a garantir a efetividade do tratamento da enfermidade coberta. Ademais, não procede o argumento de que o fornecimento de técnico de enfermagem horas equivaleria a mero "cuidador", cuja atribuição competiria exclusivamente à família. Há distinção substancial entre as figuras. O cuidador exerce atividades de apoio cotidiano, auxílio em higiene, alimentação e acompanhamento geral, sem conteúdo técnico especializado. Já o técnico de enfermagem integra equipe de saúde, atuando sob orientação profissional, com atribuições que envolvem procedimentos técnicos, monitoramento clínico, administração de medicamentos, controle de sinais vitais e execução de rotinas diretamente vinculadas ao plano terapêutico prescrito. No caso concreto, a indicação médica foi clara quanto à necessidade de assistência contínua de enfermagem, compatível com o quadro clínico grave e a idade avançada da paciente. Não se trata, portanto, de simples vigilância ou apoio familiar, mas de acompanhamento técnico indispensável à estabilidade do quadro e à prevenção de intercorrências. Não cabe à operadora, à margem da prescrição médica, requalificar unilateralmente a necessidade clínica como "mera vigilância familiar" para afastar sua obrigação contratual. Tal conduta, além de contrariar a finalidade assistencial do contrato, implica ingerência indevida na definição do tratamento adequado, que compete ao profissional habilitado. No tocante ao dano moral, igualmente não merece reparo a sentença. É pacífico no âmbito do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, quando a operadora está legal ou contratualmente obrigada, configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero inadimplemento contratual e atingir direitos da personalidade do segurado, especialmente em momento de extrema fragilidade. Consoante assentado pela Corte Superior: A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral." (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 21/2/2022). DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem concluiu que não houve cerceamento de defesa, pois a recorrente foi intimada para manifestar interesse na produção de provas, mas permaneceu inerte. A decisão baseou-se em laudo médico apresentado pelo autor, que comprovou a necessidade do tratamento domiciliar. 2. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por se tratar de desdobramento do atendimento hospitalar, não configurando ampliação indevida da cobertura contratual. 3. A negativa de cobertura foi considerada abusiva e geradora de sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral. O valor foi considerado proporcional e razoável, não havendo justificativa para sua revisão. 4. A revisão das conclusões do Tribunal de origem demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. 5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (AREsp n. 2.614.060/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 17/11/2025.) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO HOME CARE. NEGATIVA DA OPERADORA. EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. RECUSA INJUSTIFICADA. ARTROPLASTIA DE QUADRIL DIREITO. FALECIMENTO DA PARTE AUTORA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. VALOR NÃO EXORBITANTE. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. A negativa de cobertura do serviço de home care pela operadora de plano de saúde resultou em sérias consequências à saúde da segurada, configurando falha na prestação de serviço e ensejando o dever de indenizar por danos morais, fixados em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), valor considerado razoável e proporcional. 2. Na hipótese, o Tribunal concluiu que a autora ficou quase 03 (três) meses internada, chegando a vir a óbito, porque não conseguiu o tratamento de home care. Assim, verifica-se que o quantum de R$ 30.000,00 fixado pelos danos morais não se afigura exorbitante. (AREsp n. 2.979.956/AL, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 22/9/2025.) No caso concreto, restou evidenciado que a negativa da requerida não apenas contrariou a prescrição médica, como também agravou a situação da paciente, já em estado clínico severamente debilitado, impondo aos familiares o ônus de providenciar, por meios próprios, o atendimento indispensáveis à preservação de sua saúde e dignidade. A situação vivenciada ultrapassa o campo do mero dissabor contratual, configurando sofrimento psíquico e angústia intensificados pela incerteza quanto à continuidade do tratamento essencial. Quanto ao quantum indenizatório, o valor fixado em R$ 5.000,00 revela-se adequado às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à vedação ao enriquecimento sem causa, cumprindo as funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem representar quantia excessiva ou irrisória. Não há, pois, fundamento para a redução pretendida. No que concerne às astreintes, o seu cabimento já restou devidamente reconhecido por esta Corte quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 3001787-97.2025.8.06.0000, ocasião em que se afirmou a legitimidade da imposição da multa cominatória como meio idôneo de assegurar a efetividade da tutela deferida. Com isso, a controvérsia, neste momento processual, restringe-se exclusivamente ao quantum fixado. As astreintes, previstas no art. 537 do Código de Processo Civil, possuem natureza coercitiva e instrumental, destinando-se a compelir o devedor ao cumprimento da obrigação no prazo estabelecido, não ostentando caráter punitivo ou indenizatório. Devem, portanto, observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, podendo ser revistas a qualquer tempo quando se mostrarem excessivas ou insuficientes. In casu, verifica-se que a ré permaneceu inerte por 50 (cinquenta) dias após a decisão originária, que fixou astreintes no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, bem como por mais 15 (quinze) dias após a majoração para R$ 3.000,00 (três mil reais) diários, circunstância que conduziria, em tese, ao montante de R$ 95.000,00 (noventa e cinco mil reais). Não obstante a legitimidade da incidência da multa pelo período de descumprimento, impõe-se a reavaliação do quantum à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. As astreintes possuem natureza coercitiva e instrumental, não se destinando à punição da parte, tampouco à geração de enriquecimento sem causa à parte adversa. Devem ser suficientes para compelir ao cumprimento da obrigação, mas sem extrapolar os limites do necessário à efetividade da decisão. Considerando o tempo de mora, a natureza da obrigação e a necessidade de preservar o caráter pedagógico da medida sem lhe conferir feição confiscatória, revela-se adequado limitar o valor global das astreintes ao patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), quantia apta a cumprir a finalidade coercitiva do instituto, sem desbordar dos limites da moderação. Dessa forma, mister a minoração do valor das astreintes para R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), autorizando-se a transferência do valor bloqueado até esse limite para conta judicial, para posterior levantamento pelos sucessores habilitados da autora, mantidas as demais disposições da decisão. ISSO POSTO, conheço do recurso de apelação e dou-lhe parcial provimento, exclusivamente para minorar as astreintes ao montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), mantidos, no mais, todos os termos da sentença. É como voto. Fortaleza (CE), data e hora da assinatura digital. DESEMBARGADOR MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA Relator