Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: DANIEL CERQUEIRA PONTE
REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO I. RELATÓRIO
INTIMAÇÃO DA SENTENÇA - Sentença 0241597-17.2023.8.06.0001
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINAR COM PRECEITO COMINATÓRIO em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, devidamente qualificada nos autos. A parte autora narra ser beneficiária do plano de saúde administrado pela promovida e portadora de epilepsia, transtorno de ansiedade generalizada, depressão recorrente e transtorno obsessivo-compulsivo, alegando apresentar quadro clínico grave e refratário às terapêuticas convencionais anteriormente utilizadas. Relata que lhe foi prescrito tratamento contínuo com Extrato de Cannabis Sativa Greencare 79,12 mg/ml, na posologia de 02 frascos mensais, sustentando tratar-se de terapêutica indispensável ao controle das patologias que lhe acometem, especialmente diante da ausência de resposta satisfatória aos tratamentos anteriormente realizados. Alega que a requerida negou administrativamente o custeio do medicamento sob o argumento de ausência de cobertura contratual para fármaco de uso domiciliar, razão pela qual sustenta a abusividade da negativa, afirmando violação ao direito à saúde, à dignidade da pessoa humana e às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. Ao final, requereu a concessão de tutela de urgência para fornecimento imediato do medicamento prescrito, a confirmação da tutela ao final da demanda e a condenação da requerida ao custeio integral do tratamento. Decisão interlocutória (ID. 115757384) deferindo os benefícios da gratuidade judiciária. Decisão (ID. 115757411) indeferindo o pedido de tutela de urgência requerido pela parte autora. Inconformado, o autor interpôs Agravo de Instrumento nº 0636084-06.2023.8.06.0000. A requerida apresentou Contestação (ID. 115757417), sustentando, preliminarmente, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela pretendida e, no mérito, a ausência de obrigatoriedade contratual e legal de custeio do medicamento pleiteado, por se tratar de fármaco de uso domiciliar não abrangido pelo rol obrigatório da ANS. Aduz, ainda, ausência de comprovação científica robusta apta a justificar a imposição judicial do tratamento requerido, defendendo o caráter off label da terapêutica prescrita, a inexistência de incorporação obrigatória pelas diretrizes da ANS e a inaplicabilidade das hipóteses excepcionais previstas na Lei nº 9.656/98. Réplica (ID. 115757424) da parte autora, reiterando os argumentos da petição inicial. Decisão proferida em sede recursal (IDs. 115760433 a 115760440) deferindo a tutela de urgência, condicionada à comprovação de cadastro junto à ANVISA. Realizada audiência de conciliação (IDs. 115760455 a 115760457), a qual restou infrutífera. A requerida requereu a produção de prova pericial médica, tendo sido inicialmente indeferida e posteriormente reconsiderada a necessidade da prova técnica, sobrevindo decisão (ID. 134798711) determinando a realização de perícia médica judicial. Diante da sucessiva frustração das nomeações periciais, aliada à natureza da controvérsia e à suficiência do acervo documental constante nos autos, foi proferida decisão (ID. 183216156) indeferindo a produção da prova pericial, com fundamento no art. 370 do CPC. Na mesma decisão, determinou-se a intimação das partes para manifestação acerca da Nota Técnica do NATJUS nº 2425/2025 (ID. 183210805), bem como para que a parte autora apresentasse elementos destinados à demonstração dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, relacionados à excepcionalidade da cobertura de procedimentos e medicamentos não incorporados ao rol da ANS. A requerida apresentou manifestação (ID. 184474323), sustentando, em síntese, que a Nota Técnica do NATJUS evidencia fragilidade das evidências científicas relacionadas ao uso de canabidiol para o quadro clínico apresentado, reiterando a inexistência de obrigação contratual de custeio, o caráter off label do tratamento e a ausência de preenchimento dos requisitos legais aplicáveis à hipótese. A parte autora manifestou-se sob ID. 189419626, defendendo o caráter não vinculante da Nota Técnica, reiterando a gravidade do quadro clínico, a falha das terapêuticas convencionais anteriormente utilizadas, a existência de respaldo científico ao tratamento prescrito e requerendo a confirmação da tutela provisória deferida em grau recursal. Acórdão proferido no Agravo Interno Cível nº 0636084-06.2023.8.06.0000/50001, juntado aos autos, dando provimento ao recurso interposto pela operadora de saúde, revogando a tutela recursal anteriormente deferida e afastando a obrigação de fornecimento do medicamento pleiteado. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO Das Preliminares Antes de adentrar o cerne da questão, cumpre enfrentar a preliminar de inversão do ônus da prova. A respeito da inversão do ônus da prova suscitada pela parte autora, verifica-se sua aplicabilidade no caso em análise, conforme a orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça em sua Súmula 608, que estabelece: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, exceto aqueles geridos por entidades de autogestão. Assim, tendo em vista que a relação ora estabelecida é de consumo, possível é a inversão do ônus da prova, com fundamento no disposto no art. 6º, VIII, do CDC, uma vez que se trata de instrumento de facilitação da defesa dos direitos do consumidor em Juízo, cabendo à parte Promovida o encargo. Portanto, determino a inversão do ônus da prova, na forma do art. 6º, VIII, do CDC. Passo à análise do mérito. A controvérsia submetida à apreciação judicial consiste em verificar a existência, ou não, de obrigação da operadora de plano de saúde requerida em custear o medicamento Extrato de Cannabis Sativa Greencare 79,12 mg/ml, prescrito à parte autora. Não se desconhece a relevância constitucional do direito à saúde, tampouco a proteção conferida à dignidade da pessoa humana e à vida. Contudo, tais garantias fundamentais não possuem caráter absoluto, devendo ser interpretadas em harmonia com o regime jurídico aplicável à saúde suplementar, especialmente diante das limitações legalmente estabelecidas pela Lei nº 9.656/98 e das diretrizes técnicas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso concreto, observa-se que o medicamento pleiteado consiste em produto destinado a uso domiciliar e autoadministrável, circunstância reconhecida nos próprios documentos médicos acostados aos autos, bem como reiteradamente apontada pela operadora requerida. A Lei nº 9.656/98, ao disciplinar os limites mínimos de cobertura obrigatória no âmbito da saúde suplementar, estabeleceu expressamente a exclusão da obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; No mesmo diploma legal, o art. 12 delimita as hipóteses excepcionais em que há imposição legal de cobertura para medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar, restringindo-as, essencialmente, aos tratamentos antineoplásicos orais e correlatos. Veja-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Assim, o próprio legislador estabeleceu, de forma taxativa, que medicamentos destinados a tratamento domiciliar não integram, como regra, a cobertura obrigatória da saúde suplementar, ressalvadas apenas hipóteses específicas legalmente previstas, nas quais não se enquadra o medicamento objeto da presente demanda. No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe como lícita a exclusão de fornecimento de medicamento de uso domiciliar: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; Desse modo, o caso em exame distancia-se das hipóteses excepcionais legalmente previstas para imposição obrigatória de cobertura de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial supervisionado. Ademais, a controvérsia deve ser analisada à luz dos parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, oportunidade em que a Suprema Corte conferiu interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios técnicos rigorosos para a excepcional imposição de cobertura de tratamentos não incorporados ao rol da ANS. Conforme consignado pela Suprema Corte, a excepcional superação das limitações ordinariamente aplicáveis à saúde suplementar exige demonstração concreta de eficácia terapêutica baseada em evidências científicas robustas, observância da medicina baseada em evidências e respaldo técnico qualificado apto a justificar a imposição judicial do tratamento pretendido. Nesse contexto, a decisão de ID. 183216156 determinou a intimação da parte autora para apresentação de elementos destinados à demonstração do preenchimento dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal para excepcional imposição da cobertura pretendida. Todavia, embora a parte autora tenha reiterado a gravidade do quadro clínico, a alegada falha das terapêuticas anteriormente utilizadas e o caráter não vinculante da Nota Técnica do NATJUS, não constam dos autos elementos técnicos idôneos aptos a demonstrar a existência de evidências científicas robustas e consolidadas acerca da eficácia terapêutica do tratamento pleiteado para as patologias descritas nos autos. Além disso, destaco que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido da licitude da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar quando ausente enquadramento nas hipóteses excepcionais previstas em lei. A esse respeito: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. "Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital" (REsp n. 1.883.654/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 2/8/2021). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AgInt no REsp: 2071979 SP 2023/0151007-6, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 29/04/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024). A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará igualmente se orienta nesse sentido, inclusive destacando que importação concedida pela ANVISA não se iguala ao registro como medicamento. Veja-se: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR (CANNABIDIOL E LEVITAN). EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA I. Caso em exame
Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer movida por Carlos Otavio de Lima Tavares, menor representado por sua genitora. O autor foi diagnosticado com Hemimegalencefalia à direita com diasquise e displasia cerebelar cruzada à esquerda, apresentando convulsões constantes. Após cirurgias e diversos tratamentos na rede Hapvida, as convulsões persistiam. O autor já recebe home care por determinação judicial anterior, mas o plano de saúde negou cobertura para dois medicamentos: cannabidiol e vitamina Levitan, alegando ausência de registro na ANVISA e tratar-se de medicamentos de uso domiciliar não cobertos pelo contrato. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde tem obrigação de fornecer medicamentos de uso domiciliar (cannabidiol e Levitan) prescritos para tratamento de criança com grave condição neurológica, considerando: (i) a ausência de registro na ANVISA; (ii) o caráter domiciliar da medicação; e (iii) as limitações legais previstas na Lei nº 9.656/98. III. Razões de decidir O medicamento cannabidiol, embora possa ter autorização de importação pela ANVISA, não possui registro como medicamento, sendo insuficiente para caracterizar obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. Os medicamentos prescritos enquadram-se inequivocamente na categoria de medicamentos de uso domiciliar, cuja exclusão de cobertura é expressamente prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98. As exceções legais à exclusão de cobertura de medicamentos domiciliares (antineoplásicos orais, medicação assistida em home care, e medicamentos incluídos no rol da ANS) não se aplicam ao caso concreto. A jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do Ceará firmou entendimento pela negativa de fornecimento de medicamentos à base de cannabidiol para uso domiciliar, considerando as limitações legais vigentes. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS confirma que medicações de uso domiciliar não têm cobertura pelas operadoras de planos de saúde, salvo as exceções específicas que não se aplicam ao caso. IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido para reformar a sentença de primeiro grau, julgando improcedente o pedido inicial. Teses de julgamento: "1. A autorização de importação concedida pela ANVISA não equivale ao registro como medicamento para fins de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre nas exceções legais específicas previstas na legislação. 3. A necessidade médica do tratamento não afasta as limitações legais expressas quanto à cobertura de medicamentos domiciliares." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; CDC. Jurisprudência relevante citada: TJCE, Apelação Cível nº 0200129-16.2023.8.06.0117, Rel. Des. Djalma Teixeira Benevides, 4ª Câmara Direito Privado, j. 25/02/2025; STJ, REsp nº 2.019.618/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 29/11/2022. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator. Fortaleza, data e hora pelo sistema. JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (Apelação Cível - 0222395-88.2022.8.06.0001, Rel. Desembargador(a) DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 07/10/2025, data da publicação: 07/10/2025). Dessa forma, considerando a natureza domiciliar do medicamento pleiteado, a ausência de obrigatoriedade legal de cobertura, a ausência de preenchimento dos requisitos excepcionais previstos na Lei nº 9.656/98, a fragilidade de demonstração de evidências científicas, bem como o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará acerca da matéria, conclui-se pela legitimidade da negativa apresentada pela operadora requerida. Por fim, acerca do dano moral, a parte autora pleiteia indenização por todo o constrangimento, a angústia e o aborrecimento que teria sofrido devido aos fatos aqui tratados. Para a ocorrência de dano moral, faz-se necessária a verificação da ocorrência dos seguintes atos ou fatos, verdadeiros pressupostos primários do instituto: a) ação ou omissão do agente; b) ocorrência de dano; c) culpa (no caso de responsabilização subjetiva) e d) nexo de causalidade, se houver um dano a reparar, este consubstanciado na dor, na angústia e no sofrimento relevantes do ofendido, que tenham o condão de causar a este grave humilhação e ofensa ao direito da personalidade. No caso em análise, verifica-se que, apesar do dissabor alegadamente experienciado pelo Autor, não houve violação concreta aos direitos da personalidade advinda da relação entre as partes. Dessa forma, não é verificada a incidência de dano moral, não tendo o autor sofrido humilhação ou sofrimento, mas apenas um dissabor, que não atinge sua honra. Esse também é o entendimento do STJ: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 00000000000002197574 SP 2025/0047825-9, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 11/03/2026, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJEN 20/03/2026). Portanto, afasto a incidência dos danos morais no caso em apreço. III. DISPOSITIVO JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Diante da sucumbência da parte autora, deverá arcar com a totalidade das custas processuais e pagar à ré as despesas que eventualmente tenha antecipado (art. 82, §2º, do CPC). Condeno a promovente ao pagamento de honorários advocatícios (art. 85, caput, do CPC), fixados estes últimos, com base no art. 85, §2º, do CPC, em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. Por ser a parte Requerente beneficiária da gratuidade da Justiça, as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, § 2º e §3º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Advirtam-se as partes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ou com postulação meramente infringente sujeitará a imposição de multa prevista no art. 1.026, §2º do CPC. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as devidas baixas. Expedientes necessários. Fortaleza/CE, 2026-05-12 Francisca Francy Maria da Costa Farias Juíza de Direito