Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por IVAN FELIX DE SOUSA em face de QUALLITY PRÓ SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. Narra a parte autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que, em razão de quadro de cistite actínica hemorrágica, se encontrava internada em unidade de terapia intensiva, tendo recebido prescrição médica para realização de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica.
Afirma que a requerida negou a cobertura do tratamento sob alegação de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na DUT 58 da ANS, embora os relatórios médicos anexados aos autos demonstrassem o enquadramento clínico do caso nas hipóteses de cobertura obrigatória. Ao final, requereu, em tutela de urgência, a autorização imediata do tratamento. No mérito, postulou a confirmação da tutela, com a condenação da requerida ao custeio integral das sessões prescritas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
A tutela de urgência foi deferida nos termos da decisão de ID 263318865, que determinou à requerida o fornecimento de 30 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00. Posteriormente, a parte autora informou cumprimento parcial da medida, sustentando que a requerida autorizou inicialmente apenas 10 sessões (ID 264948363).
A requerida apresentou manifestação de cumprimento de tutela (ID 266564798), acompanhada das guias de autorização IDs 266564799 e 266564800, sustentando que disponibilizou integralmente o tratamento prescrito. A requerida apresentou contestação (ID 268882419), por meio da qual suscitou, preliminarmente, a perda superveniente do objeto da obrigação de fazer e a preclusão consumativa quanto ao pedido de ressarcimento de danos materiais (9 sessões anteriores).
No mérito, alegou, em síntese: legalidade da negativa inicial; ausência de preenchimento dos critérios da DUT 58 da ANS; inexistência de urgência; inadimplência contratual; ausência de dano moral; e cumprimento da tutela deferida. Ao final, requereu o acolhimento das preliminares e a improcedência da ação. Houve réplica no ID 271878115. Em especificação de provas, a requerida postulou a produção de perícia indireta/documental.
Nos termos da decisão de ID 273822492, foi determinado o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC.
É o relatório do necessário.
Decido. DA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER A requerida sustenta a ocorrência de perda superveniente do objeto da obrigação de fazer, ao argumento de que houve autorização e disponibilização das sessões de oxigenoterapia hiperbárica após a concessão da tutela de urgência. Com efeito, o cumprimento da obrigação de fazer somente após a decisão que deferiu a tutela de urgência não enseja a perda superveniente do objeto da ação.
Ademais, no caso concreto, embora a requerida tenha posteriormente autorizado o tratamento, os autos demonstram que a controvérsia não se restringia à mera emissão formal de autorizações. A parte autora sustentou reiteradamente que houve cumprimento apenas parcial e fragmentado da tutela deferida, com sucessivas dificuldades para continuidade do tratamento, circunstância que motivou novas intervenções judiciais e intimações específicas para comprovação do cumprimento integral da decisão judicial.
Além disso, a própria necessidade de ajuizamento da demanda e de concessão de tutela coercitiva para obtenção do tratamento evidencia que a prestação jurisdicional foi útil e necessária. Assim, rejeito a preliminar. DA PRECLUSÃO CONSUMATIVA QUANTO AOS DANOS MATERIAIS No caso, conforme já consignado na decisão de ID 265085341, o pedido de ressarcimento das sessões custeadas anteriormente à tutela não pode ser acolhido, uma vez que a pretensão não integrou a causa de pedir nem os pedidos formulados na petição inicial, tendo sido deduzida apenas posteriormente, sem aditamento formal da inicial nos termos do art. 329 do CPC.
Passo ao exame do mérito. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. No mérito, a controvérsia reside em verificar se a negativa administrativa de cobertura foi legítima, se a requerida cumpriu adequadamente a obrigação de custeio do tratamento e se houve dano moral indenizável.
Na espécie, os documentos médicos juntados aos IDs 263307553 e 263307554 demonstram que a parte autora apresentava quadro grave de cistite actínica hemorrágica, com sangramentos persistentes, necessidade de transfusões e risco concreto de cistectomia. Além disso, a própria DUT 58 da ANS, juntada ao ID 263307561, prevê cobertura obrigatória de oxigenoterapia hiperbárica para pacientes acometidos por cistite actínica hemorrágica, hipótese expressamente descrita no item 3, Grupo I, alínea “c”.
Assim, a alegação defensiva de ausência de enquadramento técnico não encontra respaldo probatório suficiente. Também não prospera a tese de legitimidade da negativa fundada em critérios administrativos internos da operadora. O entendimento jurisprudencial do TJDFT é firme no sentido de que não compete ao plano de saúde substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado ao paciente, sobretudo diante de quadro clínico grave e devidamente documentado.
Ademais, a requerida também não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz disponibilizada ao autor. Quanto à alegação de inadimplência contratual, a tese defensiva não se sustenta, na medida em que os documentos juntados aos autos demonstram a manutenção do vínculo contratual e a utilização regular do plano de saúde. Além disso, a requerida não comprovou suspensão regular do contrato nem prévia notificação válida do consumidor, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC.
Portanto, a confirmação da tutela deferida nos autos é medida que se impõe. DOS DANOS MORAIS Com efeito, a negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de urgência médica e risco relevante à saúde do consumidor, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral in re ipsa. No caso concreto, a parte autora se encontrava internada em UTI, submetida a quadro clínico severo, sendo compelida a buscar tutela jurisdicional de urgência para obtenção do tratamento prescrito.
A recusa da operadora agravou a angústia e o sofrimento emocional experimentados pelo paciente e seus familiares. Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta, a extensão do dano, o caráter pedagógico da medida e os parâmetros adotados pelo TJDFT em hipóteses análogas, reputo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 5.000,00. DO PEDIDO DE TRANSPORTE POR AMBULÂNCIA A parte autora sustenta que, além da cobertura das sessões de oxigenoterapia hiperbárica, a requerida deveria fornecer transporte em ambulância para deslocamento até a clínica responsável pelo tratamento, em razão da gravidade de seu estado clínico.
Alega que o autor apresentava limitações severas de mobilidade, quadro clínico instável e necessidade de acompanhamento especializado durante os deslocamentos, circunstâncias demonstradas pelos documentos médicos juntados aos autos, inclusive os relatórios posteriores de agravamento clínico e reinternação. A requerida, por sua vez, impugna o pedido ao fundamento de que o contrato não prevê cobertura de transporte terrestre eletivo e de que o tratamento possuía natureza ambulatorial, sustentando inexistir demonstração de risco clínico apto a justificar remoção em ambulância.
Na hipótese, a controvérsia deve ser resolvida à luz da finalidade do contrato de assistência à saúde e da prova efetivamente produzida nos autos. Embora seja admissível, em tese, a limitação contratual de determinadas coberturas acessórias, tal restrição não pode comprometer a efetividade do tratamento prescrito nem inviabilizar a própria terapêutica indicada ao paciente. No caso concreto, os relatórios médicos constantes dos autos evidenciam que o autor apresentava quadro grave de cistite actínica hemorrágica, com internação em UTI, com risco de agravamento do estado geral.
Além disso, a parte autora juntou documentação complementar indicando necessidade de suporte especializado para deslocamento e posterior reinternação em unidade intensiva, circunstância que reforça a gravidade do quadro clínico durante o período de realização das sessões. A requerida, por sua vez, não produziu prova técnica capaz de afastar concretamente a necessidade do transporte especializado, limitando-se a alegações genéricas de estabilidade clínica e ausência de previsão contratual.
Importa destacar que o transporte pleiteado não possui natureza meramente logística ou de conveniência pessoal. Ao contrário, o pedido está diretamente vinculado à viabilidade do tratamento essencial deferido judicialmente. Nessas circunstâncias, impedir ou dificultar o deslocamento seguro do paciente equivaleria, na prática, a restringir a efetividade da própria cobertura terapêutica já reconhecida como obrigatória.
A jurisprudência do TJDFT possui entendimento no sentido de que, demonstrada a imprescindibilidade médica, o transporte especializado integra a obrigação de assistência à saúde, especialmente quando indispensável à realização do tratamento coberto pelo plano. Assim, diante da prova documental produzida e da ausência de demonstração técnica em sentido contrário, conclui-se que o transporte em ambulância é medida necessária para assegurar a continuidade adequada do tratamento prescrito ao autor.
Desse modo, o pedido deve ser acolhido para reconhecer a obrigação da requerida de fornecer transporte em ambulância ao autor durante o período de realização das sessões de oxigenoterapia hiperbárica, conforme indicação médica nesse sentido.
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 263318865; b) CONDENAR a requerida a custear integralmente o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica prescrito ao autor, observadas as indicações médicas; d) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação; e) CONDENAR a requerida a fornecer transporte em ambulância ao autor durante o período de realização das sessões de oxigenoterapia hiperbárica, conforme indicação médica nesse sentido. f) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de ressarcimento das sessões custeadas anteriormente à tutela, nos termos da decisão de ID 265085341.
Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Sentença registrada eletronicamente.
Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, e, se não houver novos requerimentos, arquivem-se os autos, com as formalidades de praxe.
