0702879-97.2024.8.07.0010

Havendo a indicação de conta de titularidade de terceiros com tal fim, expeça-se alvará de levantamento, em favor da parte exequente e dos advogados aos quais eventualmente tenham sido outorgados poderes para receber e dar quitação. Após, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa na distribuição e arquive-se. JACKELINE CORDEIRO DE OLIVEIRA Juíza de Direito (Documento datado e assinado eletronicamente)

Órgão

1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria

Classe

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA

Destinatário

SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

Advogados

FABIANO CARVALHO DE BRITO (OAB 105893/RJ), RAQUEL DE SOUZA RODRIGUES (OAB 70927/DF)

Órgão

1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, IRENILDA BARBOSA FARIAS

Advogado

FABIANO CARVALHO DE BRITO (OAB 105893/RJ)

Todavia, não se apresentou nos autos qualquer indício de que a parte autora não faz jus ao benefício da gratuidade de justiça que lhe foi concedido, não trazendo o impugnante elementos, indícios ou provas que conduzam a entendimento diverso. Por tais razões, REJEITO a impugnação ofertada e mantenho o benefício deferido, ante a presunção do art. 99, §3º do CPC, que não foi elidida por qualquer documento.

Quanto à preliminar de irregularidade processual, a requerente juntou aos autos a documentação necessária e devidamente assinada por IRENILDA BARBOSA FARIAS. Com isso, não há que se falar em irregularidade processual. MÉRITO De início, ratifico que a situação narrada é de consumo, uma vez que os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Conforme se verifica do verbete nº608, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso, a operadora ré não se enquadra na modalidade de autogestão, cuja finalidade não é lucrativa, vinculada ou não à entidade pública ou privada, que opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro – caso da ré. Portanto, em virtude da celebração de contrato de plano de saúde, as partes se submetem às normas do CDC.

Nesse sistema jurídico avulta a proteção daquele considerado hipossuficiente tecnicamente, em cujo favor devem ser interpretadas as cláusulas contratuais. Além disso, cabe repelir as cláusulas de conteúdo abusivo, como as que eliminam ou reduzem o próprio sentido – o objeto – do contrato, sem o que não se tem como tornar possível o restabelecimento da sua saúde. O mal não estaria sendo tratado, a saúde do segurado não seria restabelecida, e o contrato perderia toda a sua finalidade, enfim.

No caso em exame, pretende a parte autora a realização de CIRURGIA GERAL – COLECISTECTOMIA DE URGÊNCIA, em caráter de urgência, no HOSPITAL MEDSENIOR, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica (ID. 191465536). Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas.

Nesse sentido, ilustra o precedente no STJ: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. (...).

3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, Data de Julgamento: 06/10/2016, DJe 20/10/2016)". “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. ATO ILÍCITO. DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS.

1. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também dos meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura.

2. O fato de o procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobri-lo, tendo em vista o caráter meramente exemplificativo do referido rol.

3. Tanto e. Superior Tribunal de Justiça quanto o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. (...) (Acórdão n.1114333, 07264723220178070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA 7ª Turma Cível, Data de Julgamento: 08/08/2018, Publicado no PJe: 09/08/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Aliás, esse é o entendimento pacífico deste Egrégio Tribunal de Justiça, que inclusive editou a Súmula 102, in verbis: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pelo contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição exauriente, a ilegalidade da negativa da ré.

A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Art. 421 do CC), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Enfim, a relação de que aqui se trata – como em qualquer outro contrato – deve ser entendida sob o inafastável prisma do princípio ético da boa-fé, nas suas funções interpretativa (confiança, lealdade, lisura...), integrativa (colaboração, esclarecimento, informação...) e, especialmente, de controle ou corretiva (limitação ao exercício dos direitos subjetivos e à criação dos deveres), como salutar mecanismo contra o abuso no exercício de uma posição jurídica, que, no caso, atinge frontalmente a própria natureza e finalidade de um plano de saúde.

Desse modo, a ré tem a obrigação de custear o tratamento recomendado à autora, nos termos prescritos no relatório médico, o que não configura violação à Resolução nº 387 da ANS e ao contrato (art. 54, §4º, do CDC e art. 757 do CC). COMINATÓRIA Diante disso, o julgamento de procedência do pedido referente à obrigação de fazer é medida que se impõe, confirmando-se a medida liminar anteriormente concedida.

DANO MORAL Nessa seara, para se configurar o dever de indenizar, basta a existência concorrente de três elementos: conduta (comissiva ou omissiva), nexo de causalidade e efetivo dano ou prejuízo. O que vislumbro no caso em comento. Desponta o dever da ré em ressarcir os danos daí decorrentes, como o prejuízo imaterial decorrente da dor, tristeza e sofrimento vivenciados pelo autor, em razão da negativa do medicamento prescrito, de crucial importância para a eficácia de seu tratamento, quando a doença em si está acobertada pelo contrato e constante do rol mínimo da ANS.

Negativa essa de maneira padrão e desidiosa com o caso clínico apresentado pelo médico assistente, gerando situação de aflição ao beneficiário do plano de saúde. Esclarece-se, ainda, que embora o dano, no caso dos autos, decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. Hipótese que foi além do mero transtorno e aborrecimento.

A conduta praticada pela ré importa descumprimento contratual, ferindo as legítimas expectativas do autor geradas pela contratação, dando azo ao dever de indenizar. E para a aferição do valor, como em tudo no direito, há que se guardar uma regra de proporcionalidade, tendo em vista que não há regra legal que norteie o cálculo do valor a ser fixado a título de danos morais. A respeito do tema, convém reproduzir a lição de Sergio Cavalieri Filho (Programa de Responsabilidade Civil, Ed.

Malheiros, 2.002, 3ª ed., p. 88), para quem “... este é um dos domínios onde mais necessárias se tornam as regras da boa prudência, do bom senso prático, da justa medida das coisas, da criteriosa ponderação das realidades da vida. Tenho entendido que, na solução dessa questão, cumpre ao juiz seguir a trilha da lógica do razoável, em busca da concepção ético-jurídica dominante na sociedade. Deve tomar por paradigma o cidadão que se coloca a igual distância do homem frio, insensível, e o homem de extremada sensibilidade.” Dessa forma, considerando a finalidade da reparação, que é na medida do possível de compensação ao prejudicado, e considerando o efeito pedagógico para o ofensor, entendo como razoável uma compensação equivalente a R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a contar da data do julgamento, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, desde o evento danoso, qual seja, a data de negativa pela seguradora, conforme Súmulas 362 e 54 do STJ.

DISPOSITIVO

Diante do exposto, confirmando a tutela de urgência antecipada deferida ao autor, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONDENAR a parte ré a AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA GERAL – COLECISTECTOMIA DE URGÊNCIA, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada, por ora, a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais),; b) CONDENAR a parte ré a PAGAR a quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC, a contar da data da prolação da sentença, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde o evento danoso, conforme Súmulas 362 e 54 do STJ.

Declaro resolvido o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Por força da sucumbência, arcará a parte ré com o pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, a teor do que dispõe o artigo 85, §2º, do CPC. Transitada em julgado e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada em sistema.

Publique-se. Intimem-se. LORENA ALVES OCAMPOS Juíza de Direito Substituta (Documento datado e assinado eletronicamente)