0712422-77.2022.8.07.0016

Órgão

12ª Vara Cível de Brasília

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

BERNARDO POFFO LAMAS

Advogados

GUILHERME GOMES DA SILVA (OAB 39891/DF), ROBERT LAMAS CORREA (OAB 63735/DF)

Órgão

12ª Vara Cível de Brasília

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

BERNARDO POFFO LAMAS

Advogados

GUILHERME GOMES DA SILVA (OAB 39891/DF), ROBERT LAMAS CORREA (OAB 63735/DF)

Órgão

12ª Vara Cível de Brasília

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, BERNARDO POFFO LAMAS

Advogados

GUILHERME GOMES DA SILVA (OAB 39891/DF), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB 44215/DF), ROBERT LAMAS CORREA (OAB 63735/DF)

5. O plano de saúde apelante negou a autorização e o custeio do aludido procedimento cirúrgico ao argumento de que, de acordo com o parecer elaborado pela Junta Médico/Odontológica, não havia provas suficientes, nos autos do presente processo, a respeito da necessidade do mencionado procedimento cirúrgico, nos moldes solicitados, bem como dos respectivos materiais listados na guia de solicitação de autorização.

6. A possibilidade de formação de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência técnica-assistencial a respeito de procedimentos em saúde custeados pelas operadoras de plano de saúde está prevista e regulamentada na Resolução Normativa nº 424/2017.

7. De acordo com a regra prevista no art. 6º, § 1º, da aludida resolução, a Junta Médica ou Odontológica deve ser formada pelo assistente do paciente, pelo profissional médico ou dentista representante da operadora e pelo desempatador, sendo, no total, 3 (três) integrantes.

8. A regra prevista no art. 10, da Resolução Normativa nº 424/2017 determina que o paciente e o profissional de saúde devem ser notificados individualmente a respeito da instauração da junta médica ou odontológica. 8.1. A aludida notificação deverá informar as divergências a serem analisadas pela Junta aludida, o nome do profissional que representa o plano de saúde, bem como indicar 4 (quatro) nomes de profissionais médicos ou dentistas para que seja escolhido um para compor a banca na função de desempatador, no prazo estabelecido na aludida notificação, com a ressalva de que na ausência de manifestação do profissional assistente no prazo estabelecido, a operadora do plano de saúde escolherá, individualmente, o desempatador entre os 4 (quatro) indicados.

9. A administradora de plano de saúde ré não notificou as partes a respeito da instauração da aludida Junta e nem mesmo notificou o odontólogo que acompanha o recorrida para se manifestar a respeito da escolha do profissional responsável pela função de desempatador. 9.1. A negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico, com base em parecer emitido por Junta irregularmente constituída, consiste em ato ilícito.

10. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, com o devido respeito às diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.

11. No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com a regra prevista no art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) ocorrência de dano; e b) nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados

12. Com efeito, no caso vertente, a existência de dano à esfera extrapatrimonial do autor também é certa. Aliás, o dano moral tem caráter in re ipsa. Por isso a configuração da pretensão indenizatória prescindiria de outras provas além daquelas que evidenciam a própria violação à esfera jurídica extrapatrimonial do demandante (art. 6º, inc. VI, do CDC).

13. Em relação ao valor das indenizações tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante desse dano não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 13.1. Em relação ao cálculo do montante a ser pago, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial nº 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico”, com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.

14. A partir da análise da conduta do réu e do autor, bem como do exame da repercussão do ilícito na esfera jurídica extrapatrimonial da parte, bem como da condição financeira dos contendores, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, mostra-se razoável e apropriado às peculiaridades do caso em exame manter o valor da compensação de danos morais fixado pela sentença em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Anote-se que não houve questionamento do aludido valor pelo paciente.

15. As provas trazidas a exame comprovam os gastos pré-cirúrgicos relatados pelo recorrido, razão pela qual deve ser mantida a condenação de pagamento de indenização de danos materiais, nos termos fixados pela respeitável sentença.

16. Preliminar rejeita. Recurso conhecido e desprovido.

As custas não foram recolhidas, em razão do pedido de gratuidade de justiça, concedida conforme ID 125823676. Decisão interlocutória de ID 121413471 deferiu a tutela antecipada para determinar que a ré autorize o procedimento de cirurgia ortognática, nos termos solicitados no relatório médico de ID 118798899, com a cobertura dos honorários e de todos os materiais necessários e indispensáveis à sua realização.

O referido decisum também determinou emenda à inicial para o autor indicar a que se referem as despesas pré-operatórias e para retirada dos ganchos, das quais pede o reembolso, bem como comprovar o seu pagamento e a negativa de cobertura pela requerida. A emenda foi apresentada na petição de ID 125053145, em que a parte autora juntou documentos e majorou o pedido de reembolso para R$ 11.100,00 (onze mil e cem reais).

A ré, por sua vez, peticionou informando o cumprimento da decisão liminar e apresentou contestação tempestiva, na qual aduz que houve divergência entre o parecer da sua Junta Médica e o do profissional que assiste o autor, em específico quanto à quantidade de materiais e à realização e alguns procedimentos, o que requer seja comprovado por perícia médica. Alega, ainda, que o autor não comprovou a origem das despesas das quais pede o reembolso e que não há danos morais a serem indenizados (ID 124778228).

Sobreveio petição do requerente, alegando que a ré autorizou o procedimento cirúrgico com outro profissional, o que impediu sua realização (ID 126344649). Decisão de ID 135231146 suspendeu os efeitos da tutela e determinou o aditamento da inicial, pois o autor havia omitido que o profissional que lhe acompanha não é credenciado pela ré. Aditamento no ID 136933962, recebido pela decisão de ID 139502487, que deferiu parcialmente a tutela e determinou que a ré autorize o procedimento de cirurgia ortognática, nos termos solicitados no relatório de ID 118798899, com todos os materiais necessários e indispensáveis à sua realização.

Na oportunidade, foi destacado que, por ser o profissional responsável pelo tratamento da parte autora alheio aos quadros de credenciados da ré, o pagamento dos honorários profissionais ficaria condicionado à observância das regras de reembolso do plano de saúde celebrado. O autor informou que a cirurgia foi realizada em 28/05/2022, porém, a ré não teria efetuado o pagamento dos honorários médicos (ID 145388995).

Devidamente intimada, a ré solicitou as notas fiscais, com os serviços discriminados, para efetuar o reembolso (ID 147944445). O referido comprovante, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), foi juntado no ID 150611027. Adveio, então, petição da requerida, na qual alega que o reembolso deve ser feito somente nos limites da cobertura contratual (ID 151682374). Seguiram-se diversas petições da ré negando-se a cumprir integralmente a tutela deferida, razão pela qual foi aplicada multa no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com determinação de bloqueio via SISBAJUD (ID 159790581), cumprido integralmente, conforme documento de ID 160434084.

A requerida juntou o comprovante de reembolso dos honorários, efetuado em 19/06/202, no ID 163279333. Por fim, o despacho de ID 166047611 considerou cumprida a tutela e determinou a conclusão dos autos para a sentença. A representação das partes está regular (IDs. 117559353 e 122769962). Esse é o relatório do necessário. Passo a decidir. Inexistem questões processuais, prejudiciais ou preliminares pendentes de apreciação.

Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, porquanto não há a necessidade de produção de outras provas, o que atrai a normatividade do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Com efeito, embora a ré tenha pedido a produção de prova pericial e tenha questionado a necessidade e adequação da cirurgia, o fato é que, com a concessão da tutela de urgência, o procedimento foi realizado, o que inviabiliza a produção da prova pericial requerida pela ré, de modo que tal pedido perdeu o objeto.

No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC.

Registre-se, inicialmente, que a demanda será analisada à luz dos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as partes são consumidor e fornecedora, respectivamente, conforme disposto nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/90, o que não elide o diálogo das fontes de Direito, notadamente as regras pertinentes contidas no Código Civil. Apesar da Lei n. 9.656/98 regular a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, não se afasta a aplicação do CDC, como norma reguladora, a fim de garantir a eqüidade nos contratos.

Garantidos também são os direitos firmados pela jurisprudência em favor do consumidor. Nesse sentido, deve-se consignar o verbete sumular n. 608 da jurisprudência consolidada do colendo STJ, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A controvérsia jurídica em apreço cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de saúde ré custear o procedimento cirúrgico do autor, inclusos os respectivos materiais, a ser realizado por profissional não credenciado ao plano.

A requerida fundamenta sua defesa no disposto na Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS, segundo a qual a seguradora poderia solucionar divergências, concernentes à cobertura de procedimentos, através de junta médica, que de fato constituiu para a emissão dos pareceres negatilvos acostados nos IDs 124778222, 124778224, 124778225. Todavia, mostra-se patente o descumprimento dos ditames da referida resolução, em especial a ausência de notificação do autor beneficiário e do profissional assistente indicado por esse, para garantir o contraditório na elaboração do parecer desempatador.

Confira-se dicção dos artigos 10 e 11 da RN nº 424/2017: “Art.

10. A operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que deverá conter:

I - a identificação do profissional da operadora responsável pela avaliação do caso;

II - os motivos da divergência técnico-assistencial;

III - a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar - QUALISS, ou currículo profissional;

IV - a previsão de prazo para a manifestação do profissional assistente;

V - a notificação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição, pela operadora, dentre os indicados, conforme inciso III, do médico ou cirurgião-dentista desempatador;

VI - a informação de que o beneficiário ou o médico assistente deverão apresentar os documentos e exames que fundamentaram a solicitação do procedimento; e

VII - a informação de que a ausência não comunicada do beneficiário, em caso de junta presencial, desobrigará a operadora a cobrir o procedimento solicitado, nos termos do art.

16. Parágrafo único. A notificação ao beneficiário para dar conhecimento da formação da junta deverá conter as informações previstas neste artigo, descritas em linguagem adequada e clara, inclusive as relacionadas ao disposto nos incisos V, VI e VII do caput, observado o disposto no art. 5º. Art.

11. O profissional assistente terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data do recebimento da notificação do art. 10, para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência técnico-assistencial da operadora, observado o disposto no art. 5º. § 1º Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta.” Com efeito, verifica-se que os pareceres e orçamentos juntados pela ré, em sede de contestação, foram todos produzidos de forma unilateral, acarretando sua fragilidade como meio de prova das suas alegações, pois coloca o beneficiário na posição de extrema vulnerabilidade.

Outrossim, o artigo 20 da Resolução Normativa n° 424/2017 estabelece ser indevida a negativa de cobertura quando houver o descumprimento das duas disposições, mormente a falta de comunicação ao beneficiário e ao profissional por ele indicado, in verbis: “Art.

20. A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” (grifo nosso). Ressalte-se que, não bastassem todos os relatórios médicos e exames anexados pelo autor, nos quais seu médico relatou a gravidade da doença, indicando a cirurgia em caráter de urgência, o procedimento solicitado está previsto no rol da ANS, o que demonstra a abusividade da requerida ao negar sua cobertura.

A não realização da cirurgia no autor, em caráter de urgência, sob o argumento de que alguns materiais e procedimentos não possuem cobertura pelo plano de saúde é abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, equivalendo à própria negativa da cobertura em si, violando, assim, a disposição cogente prevista no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, segundo o qual: “Art. 35-C.

É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;” Dessa forma, o pedido de condenação da ré na obrigação de autorizar e custear a cirurgia deve ser acolhido, com a confirmação da decisão antecipatória da tutela, que garantiu a sua realização e o reembolso dos honorários profissionais.

No que concerne ao pedido de reembolso das despesas pré-operatórias, que autor imputa à demora para a realização da cirurgia, verifico que não houve impugnação específica da requerida (ID 58951912), acarretando a sua presunção de veracidade (artigo 341 do CPC), integrada pelos comprovantes de pagamento juntados com a inicial e com petição de ID 125053145. Assim, o pedido de reembolso também deve ser acolhido.

Por fim, analiso o pedido de indenização por danos morais. No presente caso, verifica-se que a negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado não foi prontamente remediada pelo deferimento da tutela de urgência, sendo necessária a aplicação de penalidade pecuniária em seu limite máximo para compelir a ré a realizar a cirurgia. Nesse passo, sobreleva consignar que a negativa do plano de saúde acarretou o agravamento de condição de dor e abalo psicológico ao autor, de modo que houve lesão aos direitos da personalidade.

O específico descumprimento contratual deu ensejo à configuração de dano moral, passível de indenização. Quanto ao valor da indenização por dano moral, deve ser arbitrada segundo o prudente arbítrio do julgador, sempre com moderação, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que o quantum arbitrado se preste a atender ao caráter punitivo da medida e de recomposição dos prejuízos, sem importar, contudo, enriquecimento sem causa da vítima.

Considerando todos os dissabores decorrentes do descumprimento contratual, reputo razoável a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos e assim o faço com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a tutela deferida, concernente à obrigação de autorizar a cirurgia do autor, ocorrida em 28/05/2022, e condenar a requerida a: a) Ressarcir a parte autora na quantia de R$ 11.100,00 (onze mil e cem reais), corrigidos monetariamente desde a data do desembolso, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação. b) Condenar a ré a pagar à autora indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (seis mil reais), corrigido pelos índices do sistema de cálculos do TJDFT a contar da prolação desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Em face da sucumbência, condeno a ré a arcar com a integralidade das despesas do processo e a pagar honorários de sucumbência de 10% sobre o valor da condenação. Oportunamente, transitada em julgado, expeça-se, em favor do autor, alvará do valor bloqueado a título de multa por descumprimento da tutela antecipada (ID 160434084). Não havendo outros requerimentos, intime-se para recolhimento das custas em aberto, se houver e, após, dê-se baixa e arquivem-se.

Publique-se. Intimem-se. Sentença registrada eletronicamente. (datado e assinado digitalmente) 12