Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0720009-93.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: B. G.
C. L. REPRESENTANTE LEGAL: DAYENE GOMES SANTOS
REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL
SENTENÇA
I.
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de tutela de urgência e de indenização por danos morais, ajuizada por B. G.
C. L., menor impúbere, representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos. Narra a inicial (id 233072074) que o autor possui 7 anos de idade e que é beneficiário de plano de saúde da ré; que o autor sofre de artrite idiopática juvenil – AIJ, subtipo oligoarticular, associada a uveíte crônica, associada aos 2 anos de idade; que se trata de condição autoimune grave, que provoca inflamações articulares e oculares, podendo gerar sérias complicações visuais e funcionais, se não tratada de forma adequada e contínua; que, no início do tratamento, foi utilizado o medicamento metotrexato, mas, mesmo assim, o autor passou a apresentar inflamação ocular persistente, configurando caso de uveíte crônica refratária ao tratamento convencional; que, diante do risco iminente de prejuízos visuais permanentes, o médico assistente prescreveu o uso do medicamento biológico Adalimumabe (Anti-TNF alfa), o qual foi inicialmente autorizado pela ré; que, contudo, após 3 meses de tratamento, o plano de saúde interrompeu o fornecimento da medicação, sob argumento de que o relatório médico apresentado teria validade de apenas 6 meses; após apresentação de novo relatório, a recusa da ré se manteve, desta vez sob argumento de que seria necessário prazo para análise da liberação; que essa exigência não se justifica, tendo em vista se tratar de medicamento que já vinha sendo fornecido; que a negativa persiste mesmo após o envio de documentação médica complementar; que a interrupção do tratamento acarreta o risco de reativação inflamatória; que a ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura ao medicamento Adalimumabe; e que, segundo as DUT, o plano de saúde deve fornecer o tratamento com esse medicamento desde que preenchidos ao menos um dos critérios lá previstos, sendo que o autor se enquadraria no critério “a” das diretrizes de utilização.
Discorre sobre o direito aplicável à espécie. Ao final, requer (i) a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a fornecer imediatamente o medicamento Adalimumabe 40mg/0,8ml, com aplicação subcutânea de uma seringa preenchida a cada 2 semanas, por tempo indeterminado, conforme prescrição do médico assistente especialista; e, no mérito, (ii) a confirmação da tutela de urgência; e (iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00.
Atribui à causa o valor de R$ 189.896,80. Efetua pedido de gratuidade de justiça. Junta documentos. Remetidos os autos ao MPDFT, este oficiou favoravelmente ao deferimento da tutela de urgência (id 233438932). Decisão de id 233596255 deferiu ao autor a gratuidade de justiça, bem como deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorizasse e custeasse o fornecimento do medicamento Adalimumabe 40 mg/0,8 ml, conforme prescrição médica (ID 233072082), no prazo de 05 dias corridos, contados da sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00.
Além disso, referida decisão determinou a citação da ré. Contestação no id 236058976. Inicialmente, informa-se o cumprimento da tutela de urgência, com autorização do custeio do medicamento Adalimumabe, nos termos deferidos na liminar. Suscita preliminares de impugnação ao valor da causa e de falta de interesse de agir. No mérito, sustenta que o medicamento Adalimumabe foi prescrito pelo médico assistente de forma unilateral, sem demonstração de evidências científicas denominadas padrão ouro na medicina; que não houve dano moral; que a pretensão do autor de fornecimento da medicação não possui amparo no contrato, na lei ou nas disposições da ANS aplicáveis; que o valor requerido é excessivo; e que os pedidos devem ser julgados improcedentes.
Junta documentos. Réplica no id 238869095. Em especificação de provas (id 238885362), o autor se manifestou no id 239946428, requerendo o julgamento antecipado da lide, ao passo que a ré deixou de se manifestar (id 241898400). Manifestação do MPDFT no id 242190992, oficiando pela procedência dos pedidos iniciais, com confirmação da decisão liminar que concedeu a tutela de urgência. Decisão de id 242200090 determinou a conclusão dos autos para julgamento.
Os autos vieram conclusos. É O
RELATÓRIO.
DECIDO.
II. FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado da lide O processo tem julgamento antecipado, uma vez que a questão suscitada no presente processo é prevalentemente de direito, o que atrai o disposto no art. 355, inciso I, do CPC. Nesse caso, o julgamento do processo no estado em que se encontra é medida que se impõe, não se fazendo necessária a dilação probatória. Da impugnação ao valor da causa A ré impugnou o valor atribuído à causa, alegando, simplesmente, que, em se tratando de ação de obrigação de fazer, não seria possível mensurar o proveito econômico, de modo que deveria ser atribuído à causa valor de alçada.
Em réplica, o autor sustenta que, no caso, a obrigação de fazer se refere à obrigação de fornecimento do medicamento Adalimumabe, cujo custo mensal estaria comprovado nos autos, de modo que seria perfeitamente possível a mensuração econômica dessa pretensão. Com razão o autor. No caso dos autos, o valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido que, no caso, corresponde ao valor requerido a título de indenização por danos morais somado ao custo do tratamento durante 1 ano.
No caso, o custo dos medicamentos, R$ 179.896,80, consta do id 233072089 - Pág. 4, o qual, somado ao valor indenizatório requerido, corresponde ao montante atribuído à causa.
Diante do exposto, REJEITO a impugnação. Da falta de interesse de agir A ré também alegou a falta de interesse de agir, tendo em vista que não teria havido negativa formal à cobertura do medicamento, bem como que seria requerida nova solicitação a cada 3 meses, com comprovação da efetiva necessidade do medicamento, após o que haveria previsão de um prazo de 10 dias úteis para análise da solicitação.
Diante disso, a ré argumenta que a nova solicitação teria sido feita no dia 7/04 e que o pedido ainda estaria em análise quando do ajuizamento da ação, em 17/04. Por fim, acrescenta que a autorização do pedido sobreveio no dia 30/04. Não obstante a argumentação do autor, constante do id 236058976 - Pág. 5, mais adiante a ré sustenta que o medicamento teria sido prescrito sem demonstração de evidências científicas na medicina (id 236058976 - Pág. 11), bem como que “a medicação postulada pela autora não possui amparo no contrato, na lei e nas disposições expressas da ANS aplicáveis, sendo que não existe a recomendação técnica necessária para concessão do medicamento” (id 236058976 - Pág. 12).
Diante disso, pelo próprio teor da contestação se depreende a resistência da ré quanto ao pedido do autor, de modo que não há o que se falar em falta de interesse de agir. Ademais, o interesse de agir é configurado pela presença do trinômio necessidade, utilidade e adequação da via eleita. Ora, a presente demanda é necessária, visto que se trata de pretensão resistida pela ré, conforme se extrai da contestação; útil, visto que o eventual provimento do pedido acarretará ao autor o alcance do bem jurídico pretendido; e a via almejada, ação judicial, é adequada.
Por essa razão, não há que se falar em falta de interesse de agir. Por essa razão, REJEITO a preliminar. Não havendo outras questões preliminares a serem apreciadas, passo à análise de mérito. DO MÉRITO Da relação de consumo A relação jurídica de direito material havida entre as partes sujeita-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, dada sua evidente caracterização como relação de consumo. Nesse sentido, o STJ fixou a súmula 608, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, a legislação consumerista deve ser observada na interpretação e solução da presente lide, sem prejuízo de eventual diálogo desse microssistema com o estatuto civil comum.
Do ponto controvertido O ponto controvertido da demanda diz respeito à obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito ao autor pelo médico assistente. Do contrato firmado pelas partes Conforme documento de id 233072083, o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, de abrangência nacional, segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, acomodação coletiva, validade até 14/08/2025, sem carências a cumprir.
Do tratamento prescrito e da obrigatoriedade de cobertura O relatório de id 233072079, subscrito pelo médico que assiste o autor, reumatologista pediatra, emitido em 07/04/2025, atesta que o autor é paciente de 7 anos de idade e que se encontra em acompanhamento com equipe de reumatologia pediátrica por quadro de artrite idiopática juvenil – AIJ, subtipo oligoarticular, com FAN reagente e fator reumatoide negativa, associada a uveíte crônica refratária ao tratamento convencional, com diagnóstico estabelecido aos 2 anos de idade.
Ainda, referido relatório afirma que a partir do uso do medicamento Adalimumabe, o paciente autor passou a apresentar melhora clínica da uveíte, chegando ao controle clínico e estabilidade há cerca de 1 mês, sendo recomendado o uso contínuo do medicamento por 12 meses, contados a partir do controle clínico da doença. Na sequência, afirma que, após esse período, a descontinuidade precoce ou a interrupção abrupta do medicamento acarretaria risco significativo de reativação da uveíte, com potencial para evolução para complicações oftalmológicas graves, que podem resultar em repercussões severas, incluindo prejuízo visual permanente, além de risco funcional e impacto negativo na qualidade de vida da criança.
Diante do exposto, não há dúvidas de que o medicamento é necessário para a manutenção da saúde da criança e que, no caso, houve interrupção abrupta do tratamento, tendo em vista que o tratamento que vinha sendo autorizado há 3 meses foi repentinamente negado, sob alegação de que haveria necessidade de relatório atualizado, relato este que foi confirmado pela ré. Não obstante, mesmo após apresentação do relatório, a ré afirmou necessitar de 10 dias úteis para análise do pedido, sendo que se tratava de continuidade de tratamento já em curso, requerido por no mínimo 1 ano após estabilização da doença.
Nessa situação, a exigência de relatórios a cada 3 meses revela-se sem sentido, tendo em vista que uma doença de (autoimune) tal gravidade, diagnosticada há 5 anos e há pouco estabilizada, com necessidade de continuidade do tratamento por pelo menos mais 1 ano, não teria sua situação alterada em 3 meses. Todavia, mesmo em se aceitando tal exigência, burocrática, da ré, seu cumprimento não poderá importar em prejuízo para a saúde do menor, notadamente quando o “prazo de análise”, de 10 dias úteis, equivale a 2 semanas de descontinuidade de tratamento, o que poderia acarretar sérias consequências para a saúde da criança.
Ressalto que, conforme relatório, mesmo quando o autor deixar de necessitar do medicamento, a interrupção de seu uso não poderá ser abrupta, mas deverá haver um “desmame”, iniciado preferencialmente pelas demais medicações associadas, conforme consta do relatório, sendo que o Adalimumabe deveria ser a última medicação a ser retirada. Assim, mesmo em caso de desnecessidade de continuidade do tratamento, ainda assim seu uso deveria continuar durante período de “desmame”, nunca podendo ser feita a interrupção do tratamento de forma repentina, tal como ocorreu.
Dito isso, não há dúvidas de que o menor necessita do medicamento, nos termos prescritos. No que se refere à obrigatoriedade de cobertura, a Resolução Normativa n. 465/2021, com cobertura ampliada pela RN 635/2025, da ANS, trouxe, em seu anexo II, que traz as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, prevê, com relação à artrite idiopática juvenil, a cobertura obrigatória de terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea, quando preenchidos os critérios lá constantes, dentre os quais o que se segue: “a.
Subtipos AIJ oligocarticular estendida, AIJ poliarticular, atrite relacionada a entesite, artrite psoriásica e artrite indiferenciada: . cobertura obrigatória para pacientes com atividade da doença, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de 3 meses.” Ora, o subtipo da atrite do autor é a AIJ oligoarticular. Além disso, consta previsão de cobertura obrigatória do Adalimumabe para o caso de uveíte não infecciosa ativa para paciente adulto quando houver tratamento com imunossupressor prévio, não corticóide, descontinuado por falta de efetividade.
No caso dos autos, embora se trate de autor criança, e não adulto, houve uso pretérito de metotrexato, imunossupressor biológico, não corticóide, que deixou de ter resultados para o controle da uveíte crônica do autor. Destaco que o fato de o autor ser criança, e não adulto, não é óbices à concessão da cobertura, tendo em vista que as DUT são meras diretrizes, que não se sobrepõem à indicação do médico assistente.
Assim, tendo em vista a obrigatoriedade da cobertura de terapia imunobiológica endovenosa para artrite de subtipo AIJ oligoarticular, a indicação do medicamento Adalimumabe para o caso de uveíte crônica do autor, resistente ao tratamento prévio com o metotrexato, bem como a prescrição do médico assistente, a procedência do pedido, com confirmação da tutela de urgência, é medida que se impõe. Do pedido indenizatório O autor também requereu indenização por danos morais em razão da negativa da ré à cobertura do tratamento.
Com efeito, há expressa previsão constitucional de indenização por dano moral (art. 5º, V, CF), o qual, quando causado em pessoa natural, consiste em lesões aos atributos da personalidade do ofendido, ferindo seus sentimentos em razão de ofensa ao que lhe é mais caro, que é sua integridade física e psicológica, sua dignidade, autoestima, honra, credibilidade, bom nome profissional e tranquilidade, dentre outros.
Sabe-se que os elementos da responsabilidade civil e do dever de indenizar são ato ilícito (ou, em se tratando de relação de consumo, falha na prestação do serviço), dano (material ou moral) e nexo causal entre a conduta ilícita ou o serviço defeituoso e o dano, conforme previsto nos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil. Assim, o direito do autor à indenização por dano moral depende da presença dos elementos legais autorizadores, razão pela qual passo à análise de tais requisitos.
No caso dos autos, por mais que a ré afirme não ter negado a cobertura ao tratamento, mas que o pedido estava em análise, fato é que houve interrupção do tratamento por período superior ao razoável e que a descontinuidade abrupta do tratamento, por qualquer período, representou grande perigo para o menor, colocando em risco sua saúde, inclusive com possibilidade de prejuízos permanentes à visão da criança.
Assim, não há dúvidas de que a interrupção abrupta do tratamento pela ré constituiu falha na prestação de seus serviços, bem como que tal falha acarretou dano ao autor, que extrapolou o mero dissabor, porquanto atingiu seus direitos de personalidade, notadamente os direitos à saúde, paz de espírito, tranquilidade e felicidade. Isso porque a interrupção repentina do tratamento, bem como a ciência das graves consequências da interrupção, certamente geraram aflição no autor e perturbaram sua tranquilidade, se é que não lhe provocaram o aumento de suas dores físicas.
O nexo causal entre o serviço defeituoso e o dano moral sofrido pelo autor é nítido. Assim, presentes os requisitos da responsabilidade civil, a ré deve ser condenada a indenizar o autor pelo dano moral sofrido. Resta fixar o valor suficiente à reparação do dano. Apesar de o artigo 944 do Código Civil estabelecer que a indenização se mede pela extensão do dano, em atenção ao princípio da reparação integral, é difícil traduzir o abalo extrapatrimonial em quantitativo pecuniário.
Assim, em razão da falta de parâmetros objetivos para a fixação do quantum indenizatório, no caso de indenização por dano moral, a jurisprudência é pacífica ao estabelecer que se deve tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo que a indenização não seja inócua, face à capacidade financeira dos envolvidos, e tampouco excessiva, a ponto de significar o enriquecimento sem causa do indenizado.
Ainda, na fixação da indenização no caso concreto, devem ser levados em consideração o grau de lesividade da conduta ofensiva, bem como a repercussão do dano (art. 944, do Código Civil), assim como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. No caso, o grau de lesividade da conduta e a repercussão do dano foram altos, tendo em vista tratar-se de criança que necessita do medicamento para controle de doença grave, bem como de conduta que acarretou a interrupção abrupta do tratamento da criança, o que repercute na estabilização da doença e no sofrimento físico da criança.
Assim, diante de tais parâmetros, e considerando o grau de lesividade da conduta e a repercussão do dano, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, acatando o parecer do Ministério Público, entendo que o valor de R$ 5.000,00 é razoável e proporcional. Ressalto que o arbitramento de indenização por dano moral em valor inferior ao pedido não representa sucumbência recíproca quanto a este pedido, conforme entendimento deste TJDFT (vide acórdão 1248963).
III.
DISPOSITIVO
Forte nessas razões, JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: (i) CONFIRMAR a decisão de id 233596255, a qual deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré autorizasse e custeasse o fornecimento do medicamento Adalimumabe 40 mg/0,8 ml, conforme prescrição médica (ID 233072082), no prazo de 05 dias corridos, contados da sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00; e (ii) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, devendo esta quantia ser depositada em conta poupança aberta em nome do menor, a qual deverá permanecer bloqueada para saques até que atinja a maioridade ou que haja autorização judicial específica para esse fim.
Condeno a ré ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação (considerando o custo do medicamento pelo prazo de 1 ano). Transitada em julgado, e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente.
Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, data da assinatura digital. Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(a) de Direito Juiz(a) de Direito Substituto(a), conforme certificado digital
