Procedimento Comum Cível 0727604-51.2022.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0727604-51.2022.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0727604-51.2022.8.07.0001. AUTOR: LEONARDO GONCALVES DE OLIVEIRA REU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. SENTENÇA Emenda substitutiva no ID 132981464 1. LEONARDO GONÇALVES DE OLIVEIRA ingressou com ação pelo procedimento comum em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., ambos qualificados nos autos, alegando, em suma, que foi diagnosticado com obesidade mórbida, razão pela qual submeteu-se à cirurgia bariátrica, com significativa perda de peso, que resultou na formação de muitos excessos de pele em diversas regiões do corpo, causando considerável prejuízo funcional. Afirmou sobre a necessidade de realização de cirurgia plástica reparadora, todavia a ré negou autorização para a realização do procedimento. Apontou a ilegalidade da conduta da ré e requereu a tutela de urgência, para condená-la a autorizar a realização do procedimento cirúrgico para correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores, ginecomastia - unilateral e enxerto composto - para reparo de deformidades corporais pós bariátrica. Requereu, ao final, a procedência do pedido, com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré a reparar os danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Juntou documentos. Indeferida a tutela de urgência (ID 133306268). Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 137801719), alegando, em suma, que o procedimento requerido pela parte autora é de natureza estética, não se encaixando nas diretrizes estabelecidas pela ANS, o que afasta a obrigatoriedade de cobertura. Afirmou que inexiste dano moral passível de ser indenizado. Discorreu sobre a taxatividade do rol da ANS. Requereu a improcedência do pedido e juntou documentos. A parte autora apresentou réplica (ID 140365574). Saneado o processo, fixado os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial (ID 142663418), o autor interpôs agravo (ID 145037335), o qual foi provido para determinar a inversão do ônus da prova (ID 162440835). O autor comprovou o recolhimento das custas (ID 162759079). Apresentado laudo pericial (ID 191299500), as partes apresentaram manifestação (IDs 194245047 e 194245047). 2. A relação existente entre as partes está submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, haja vista que autor e ré se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor, respectivamente. Necessário consignar, ainda, que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual. Não há controvérsia nos autos em relação a existência de excesso de peles na parede abdominal, mamas e glúteo, com necessidade de realização de procedimento cirúrgico para correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores, ginecomastia - unilateral e enxerto composto. Nesse sentido, a divergência nos autos está em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico é legítima, ante a natureza estética ou reparadora da cirurgia Inicialmente, importante anotar que o rol de tratamentos e procedimentos desenvolvido pela ANS constitui tão somente uma referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de assistência à saúde, sendo certo que as diretrizes de utilização não possuem natureza taxativa, conforme recente alteração legislativa. Ademais, conforme já esclarecido nos autos, o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Repetitivo, tema 1069, definiu que: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça entendeu pela possibilidade do plano de saúde impugnar o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica, caso haja dúvidas justificadas e razoáveis. No caso dos autos, diante da impugnação oferecida pela ré, foi realizada prova pericial, sendo que o perito, parte imparcial, concluiu que “a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) está indicada pois, além de prevenir a ocorrência de intertrigo, irá evitar problemas com descamações cutâneas excessivas, dermatites de contato e facilitar a realização da higiene pessoal nesta área” sendo decorrente do tratamento da obesidade mórbida (ID 191299500 - Pág. 27). Por outro lado, o perito informou que “As cirurgias de correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores, ginecomastia e enxerto composto tem cunho meramente estético (ou não são indicadas) e não são imprescindíveis à manutenção ou reposição da saúde do Periciando no momento atual” (ID 191299500 0 - Pág. 30). Nesse sentido, em que pese a impugnação do autor, o laudo médico possui presunção de veracidade, todavia, nada impedi que a ré impugne o documento, o que ocorreu no caso dos autos. Dessa forma, tendo o perito concluído pela natureza estética de alguns procedimentos, o laudo fica afastado, não podendo o plano de saúde ser compelido a custear procedimento o qual não se obrigou. Da análise da negativa de ID 132302805, observa-se que o procedimento de dermolipectomia abdominal, único que não possui natureza estética conforme parecer pericial, foi autorizado pelo plano de saúde, razão pela qual o pedido autoral em relação aos demais procedimentos não deve ser acolhido, ante a natureza estética. Com efeito, o artigo 10, II da Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão de cobertura procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim. Evidente, portanto, que o réu não pode ser obrigada a custear procedimento não previsto no contrato, ainda mais quando considerado que inexiste risco a saúde do segurado. Ao firmar um contrato de assistência à saúde o aderente confia que o fornecedor cumprirá o normalmente esperado naquele tipo de contrato, ou seja, atender as prescrições feitas pelo médico credenciado, responsável pelo tratamento. Por outro lado, da mesma forma, espera-se do segurado que, além do pagamento do prêmio, cumpra as cláusulas previstas no contrato, abstendo-se de formular pretensões sabidamente descabidas e não abrangidas pela cobertura contratual. Nesse sentido, condenar o réu a arcar com as despesas decorrentes de uma cirurgia estética, significaria fazê-la suportar um ônus que não estava previsto no contrato, sob pena de quebra da boa-fé contratual, razão pela qual o pedido deve ser julgado improcedente. Por fim, sendo incabível o pedido principal, não há que se falar em danos morais advindos da negativa de cobertura. 3. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 13VARCVBSB 13ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, razão pela qual extingo o processo, com resolução do mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, bem como aos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, §2º e 8º do Código de Processo Civil. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Datado e assinado eletronicamente. VANESSA MARIA TREVISAN Juíza de Direito

28/05/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Publicado Decisão em 12/08/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2025

Recebidos os autos

Indeferido o pedido de LEONARDO GONCALVES DE OLIVEIRA - CPF: 165.213.197-36 (AUTOR)

Conclusos para decisão para Juiz(a) VANESSA MARIA TREVISAN

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Remetidos os autos da Contadoria ao 13ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Decorrido prazo de LEONARDO GONCALVES DE OLIVEIRA em 30/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. em 30/05/2025 23:59.

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