Procedimento Comum Cível 0734170-84.2020.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0734170-84.2020.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0734170-84.2020.8.07.0001. REQUERENTE: ANTONIA KELCIONE DA SILVA SOUSA REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação ajuizada por ANTÔNIA KELCIONE DA SILVA SOUSA em desfavor da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas. Adoto, como relatório, os fatos já narrados sob o id. 74980688, pág. 1-5: “Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais e pedido de tutela de urgência, proposta por ANTONIA KELCIONE DA SILVA SOUSA em desfavor CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, sob o fundamento de que não obtivera cobertura do plano de saúde para realização de cirurgias reparadoras de reconstrução da mama (MAMOPLASTIA) e “correção cirúrgica de assimetria mamária”, pós cirurgia bariátrica, conforme indicado pelo seu médico, ID 74854221. A autora informa ser beneficiária do plano de saúde, ora requerido, na categoria de atendimento ambulatorial hospitalar com obstetrícia, e encontrar-se adimplente com o plano, cujas parcelas mensais são descontadas diretamente em seus contracheques, ID´s 74854223, 74854224 e 74854225. A requerente afirma que fora submetida à gastroplastia (cirurgia bariátrica), em razão do diagnóstico de obesidade mórbida. Alega ter pesado cerca de 100 quilos e atualmente pesar 60, com perda de 40 kg após a cirurgia. Aduz que, após a cirurgia, apresentou assimetria e excesso de pele nas mamas com perda completa da anatomia mamária. Afirma, também, que tais condições lhe causam desconforto social e de saúde, ocasionado pelas dermatites crônicas decorrentes do atrito provocado pelo excesso de pele. A autora apresenta documento por meio do qual a requerida negou a cobertura da cirurgia, ID 74854222 e 74854234. A requerente alega, ainda, que as cirurgias são reparadoras e, diante da negativa do plano em custear os procedimentos, pugna pela antecipação de tutela para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar, com urgência, a cobertura das cirurgias reparadoras indicadas pelo médico responsável. Pugna, ainda, pela manutenção do sigilo das fotos apresentadas nos autos. Por fim, a requerente pede a concessão do benefício da gratuidade de justiça, por ter sua renda mensal comprometida com seus gastos pessoais mínimos.” Grafou pedidos de mérito nos seguintes termos: “g) a condenação definitiva da requerida a obrigação de fazer consistente na cobertura ou custeio dos procedimentos médicos de “reconstrução da mama com prótese” e a “correção cirúrgica de assimetria mamária” bem como, todos os materiais necessários a realização da cirurgia, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo, ratificando-se os efeitos da tutela provisória pugnada. “h) a condenação da requerida ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) à título de danos morais;” O pedido de tutela de urgência foi provido para determinar à parte requerida que autorize a cobertura de atendimento, conforme relatório médico: “Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência para determinar que a CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL autorize, em até 10 (dez) dias, a cobertura pelo plano de saúde dos procedimentos cirúrgicos de reconstrução de mama (MAMOPLASTIA) e da “correção cirúrgica de assimetria mamária”, bem como de todos os insumos necessários, conforme prescrito pelo médico responsável, ID 74854221, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000 (mil reais), até o limite de 20.000 (vinte mil reais).” Foi-lhe deferido o pedido de gratuidade de justiça deferida, id. 74980688, pág. 2. Contestação apresentada sob o id. 77018168, sem registros de teses preliminares. Confrontou o mérito e destacou o motivo da negativa de autorização para a submissão ao procedimento médico prescrito. Quanto ao dano moral, argumentou que não houve conduta ilícita e, portanto, não há o que ser reparado. A parte requerida interpôs recurso de agravo de instrumento contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela (id. Num. 77895220). No mérito, o recurso foi improvido (id. 103746917, pág. 9) Ocorreu a comunicação do cumprimento da medida antecipatória (id. 79185800 - pág. 1). Foi determinada a suspensão da tramitação do processo por força da instauração do IRDR – TEMA 1069 – afetação paradigmas REsp 1.870.834/SP e REsp 1.872.321/SP. As partes não manifestaram interesse na produção de novas provas. Autos vieram conclusos para sentença. Decido. O deslinde da controvérsia jurídica demanda apenas a produção de prova documental, não havendo controvérsia fática a exigir a abertura de fase instrutória, razão pela qual promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC. Não há teses preliminares a serem dirimidas. Examino o mérito e o faço circunstanciadamente em relação a cada um dos pedidos. A pretensão da autora envolve pedidos diversos - obter provimento que determine à parte requerida a autorização para realização de procedimento médico de correção cirúrgica de assimetria mamária, e, ainda, reparação por danos, sob a ótica moral, por decorrência da negativa de prestação atendimento. Observada a relação jurídica estabelecida, subsume-se à natureza consumerista - consumidor, fornecedor, e prestação de serviços -, de modo que as cláusulas contratuais inseridas no instrumento de comercialização de planos de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Há comprovação de que a autora se submeteu ao procedimento cirúrgico bariátrico e que necessitaria de correção posterior, com submissão a novo procedimento, para o fim de reparo da assimetria das mamas e do excesso de pele, conforme relatório médico não contraditado. Não há contraposição em relação à referida moldura fática, mas, sim, em definir se a requerida, em razão dos serviços de saúde disponibilizados contratualmente à autora tem o dever de prestá-los nos moldes da prescrição médica. A discussão a respeito não é nova na seara jurídica sendo certo que os planos privados de assistência à saúde devem efetivamente autorizar os serviços médicos complementares à cirúrgia bariátrica, os quais envolvem uma extensa variedade de atendimentos, inclusive de correção de assimetrias corporal. Destaco, quanto à temática, a definição de tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento repetitivo – TEMA 1069 – que aferiu a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, de caráter vinculante, conforme prescrição do artigo 927 do Código de Processo Civil. A tese firmada tem a seguinte grafia: “(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” Nesse sentido, o pedido da autora deve ser julgado procedente, por se harmonizar com os parâmetros fático - jurídicos que norteiam a fixação da tese em destaque. No que diz respeito ao DANO MORAL, melhor sorte não lhe assiste. Observe-se que a situação descrita não se amolda à descrição do dano in re ipsa, ou seja, não pode, no caso em testilha, ser reconhecido pelo simples relato e ocorrência dos fatos narrados, que deveriam ostentar, de plano, lesividade inconteste, equiparando-se ao ato contrário ao ordenamento jurídico pátrio. O mero descumprimento de cláusula contratual, em decorrência de sua interpretação em sentido diverso, não se afeiçoa ao conceito de ato ilícito, ensejador do dever reparatório. Atente-se para o teor julgado em destaque, originário do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDENIZAÇÃO. NEGATIVA. SÚMULA Nº 83 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INVERSÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o simples descumprimento de cláusula contratual controvertida não gera dano moral. Precedentes. 3. Na hipótese, as instâncias ordinárias afastaram o pleito indenizatório porque o caso dos autos não teria ultrapassado o mero inadimplemento contratual. Rever tal entendimento exigiria o vedado reexame de provas, atraindo o disposto na Súmula nº 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1709952 RS 2017/0292297-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 17/12/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/02/2019)” Nesse sentido, trago à baila fragmento do seguinte julgado: “... “2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022)....” (Destaques acrescidos). Posto isso, JULGO PROCEDENTE o pedido apenas para ratificar a decisão antecipatória, a esse respeito, e DETERMINAR à requerida que proceda à cobertura do procedimento médico de “reconstrução da mama com prótese” e “correção cirúrgica de assimetria mamária”, e o respectivo custeio, inclusive dos insumos utilizados, e das despesas hospitalares. JULGO IMPROCEDENTE o pedido compensatório moral. Em face da sucumbência recíproca, e equivalente, condeno as partes ao pagamento igualitário das custas processuais e, ainda, honorários advocatícios, em favor da parte contrária, os quais arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais), na totalidade, razão pela qual cada litigante suportará o pagamento de metade do referido importe. Suspensa a exigibilidade das despesas processuais e dos honorários advocatícios em favor da autora, a considerar que litiga amparada pela gratuidade de justiça. Declaro resolvido o mérito da demanda com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica. Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.

14/03/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 22/11/2024 23:59.

Publicado Intimação em 21/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2024

Publicado Intimação em 18/11/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024

Juntada de certidão

Recebidos os autos

Outras decisões

Conclusos para decisão para Juiz(a) ARILSON RAMOS DE ARAUJO

Todas as movimentações(121)

Todos os documentos(24)