Cumprimento de sentença 0722628-07.2023.8.07.0020 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0722628-07.2023.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0722628-07.2023.8.07.0020. REQUERENTE: NATHALIA CASTRO DE PINA REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. SENTENÇA I) RELATÓRIO: Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação ajuizada por NATHALIA CASTRO DE PINA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A., todas as partes qualificadas nos autos. A parte autora alegou, em suma, ter contratado a Unimed Sul de Minas, em dezembro de 2019, para se tornar beneficiária do plano de saúde ofertado com cobertura ambulatorial somada à cobertura hospitalar obstetrícia. Aduziu que, desde a data da contratação até 09 de outubro de 2023, a empresa SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES era a administradora do seu plano de saúde. Informou estar gestante há mais de 08 meses e que vem fazendo acompanhamento médico pré-natal na Maternidade Brasília, local em que planejou realizar o parto, já marcado para o dia 19/12/2023. Relatou, contudo, que a referida administradora de plano de saúde alterado unilateralmente os termos do contrato, pois os serviços de saúde passaram a ser prestados pela CENTRAL UNIMED NACIONAL e administrado pela ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PALO LTDA, com ampliação de hospitais, clínicas e laboratórios. No entanto, houve impacto na rede credenciada, pois a maternidade onde a parte autora realiza o seu pré-natal não aceita plano de saúde da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. Asseverou que tentou realizar consulta pré-natal no mês de novembro de 2023, anteriormente autorizada, mas foi negada, sob o argumento de que o Hospital Maternidade Brasília não mais pertence à rede credenciada de seu plano de saúde. Teceu considerações sobre o direito aplicável ao caso. Requereu: a) a concessão de tutela de urgência para determinar que as empresas rés sejam compelidas a autorizar o atendimento ambulatorial (fase final do pré-natal), parto, anestesia, internação e demais procedimentos, obrigatórios e anteriormente cobertos pelo plano, com o especialista escolhido pela autora; b) o reembolso da consulta paga, no valor de R$ 350,00; c) a compensação dos danos morais suportados, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Foi deferida a tutela de urgência (ID 178083295). Houve agravo de instrumento e o E. TJDFT indeferiu a concessão de efeito suspensivo (ID 181690053) Citada, a parte ré CENTRAL NACIONAL UNIMED apresentou contestação. Alegou, em suma, o beneficiário está vinculado a um plano coletivo por adesão intermediado pela corré Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda. Salientou que o vínculo do beneficiário advém de um novo contrato firmado entre a UNIMED NACIONAL a ALLCARE, não tendo ocorrido portabilidade, migração e/ou alienação de carteira. Salientou que não tem qualquer ingerência na relação contratual anterior, razão pela qual não há conduta indevida por parte da operadora. Afirmou que não pode ser responsabilizada por relação contratual anterior. Aduziu inexistir dano moral e material. Requereu a improcedência dos pedidos (ID 181078477). Citada, a parte ré ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A apresentou contestação. Aduziu, preliminarmente, a ilegitimidade passiva, pois atua apenas como administradora de benefícios, não sendo responsável pela manutenção da rede credenciada no contrato de plano de saúde e eventual reparação de danos. No mérito, sustentou que o contrato da parte autora foi migrado automaticamente, em razão de readequação contratual, ocorrida em 10/10/2023, ante a descontinuidade do plano original. Mencionou que o novo plano ofertado à autora foi o BEM BRASILIA ADS I ENFERMARIA COM COPART no valor de R$ R$ 553,30. Salientou que a readequação contratual ocorreu em razão, única e exclusiva, da descontinuidade dos serviços prestados pela operadora contratada originalmente pela autora. Aduziu que a parte autora não demonstrou nos autos que a operadora atual não possui hospital apto ao seu acompanhamento e que a cobertura fora da rede credenciada somente ocorre quando a operadora não dispõe de prestadores devidamente autorizados e capacitados para o tratamento. Salientou que não possui responsabilidade pelos atendimentos assistenciais ou sobre a rede credenciada, pois é proibida de garantir atendimento médico aos beneficiários. Mencionou que os danos morais não restaram configurados e que inexiste dano material. Requereu a improcedência dos pedidos (ID 183068905). Houve réplica (ID 186194217). Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 187989192), as partes rés requereram o julgamento antecipado do feito (ID 188977538 e 189277581), ao passo que a parte autora nada manifestou. Os autos vieram conclusos para sentença. II) FUNDAMENTAÇÃO: Estão presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual. REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A, uma vez que é a responsável por gerenciar administrativamente o plano de saúde coletivo contratado pela parte autora, a qual alegou ter ocorrido alteração unilateral do contrato, do que participou a parte ré. Logo, há pertinência subjetiva para que figure no polo passivo da demanda. De qualquer modo, nos termos da teoria da asserção, as condições são analisadas segundo a exposição fática constante da petição inicial e não segundo o que consta da contestação. Havendo pertinência subjetiva segundo a narrativa realizada pela parte autora, presente estará a legitimidade passiva. Por sua vez, eventual responsabilidade civil é questão relacionada ao mérito, ensejando a procedência ou não dos pedidos deduzidos na petição inicial. Inexistentes outras preliminares pendentes de apreciação, passo à análise do mérito. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria de fato e de direito já está suficientemente dirimida, razão pela qual é desnecessária a produção de mais elementos de cognição. Saliente-se que o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do Código de Processo Civil, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo, à luz do artigo 5º, inciso LXXVIII, da Constituição Federal c/c artigos 1º e 4º do Código de Processo Civil. Os pedidos são procedentes. Trata-se de ação em que a parte autora afirmou que está gestante e fez o acompanhamento da gestação junto ao Hospital Maternidade de Brasília/DF. Narrou, contudo, que houve alteração unilateral do plano de saúde originalmente contratado, de modo que o referido hospital não mais integra a rede credenciada. Disse que está com o parto já marcado e, assim, pretende que as rés sejam compelidas a autorizarem o atendimento ambulatorial (fase final do pré-natal), parto, anestesia, internação e demais procedimentos, obrigatórios e anteriormente cobertos pelo plano. Requereu, ainda, o reembolso da consulta que teve de arcar, assim como a compensação por danos morais. Em princípio, reconheço o vínculo de consumo, a teor da Súmula nº469 do STJ, ao constatar que as empresas demandadas prestam serviços com habitualidade e profissionalismo, ao passo que a parte autora se adequa à definição de consumidor, consubstanciada na perfeita subsunção aos artigos 3º e 2º do Código de Defesa do Consumidor, com consequente inflexão das regras de proteção do microssistema consumerista. Em que pese o aparente conflito, à luz do princípio da continuidade das normas, as Leis nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e o Código de Defesa do Consumidor vigoram concomitantemente no ordenamento jurídico brasileiro, resolvendo-se a antinomia pelos critérios da cronologia e especificidade, de modo que não se opera a revogação de nenhuma norma, mas tão somente restringe-se a eficácia de uma em detrimento da incidência de outra, no caso concreto. A controvérsia dos autos recai em aferir a possibilidade da manutenção da cobertura nos termos originalmente contratados pela parte autora, assim como eventual responsabilidade das rés em relação aos danos materiais e morais suportados. No caso, a cópia do cartão do plano de saúde da parte autora (ID 177865868) é suficiente para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. No mais, os documentos anexados no ID 177865866 e seguintes evidenciam que a parte autora era beneficiária do plano de saúde mantido pela UNIMED NORTE DE MINAS e administrado pela SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, informando que o plano de saúde originalmente contratado seria readequado, nos seguintes termos: “Com essa readequação, você e seus dependentes terão acesso a um novo plano, com valor menor de mensalidade e continuidade das carências já cumpridas. Além disso, terão à disposição uma rede ampla de atendimento, com opções de Hospitais, Clínicas e laboratórios, reforçando o nosso compromisso em oferecer sem o melhor para você.”. Contudo, além de ter sido alterada a operadora do plano responsável pela prestação do serviço, a própria carteirinha do novo plano de saúde (ID 177865868, página 5) indica que houve, na verdade, uma alteração unilateral dos termos do contrato celebrado pelas partes, impactando, sobretudo, na rede credenciada, sem que fosse disponibilizada à parte autora a migração para um plano nas mesmas condições do contrato anterior. Nesse sentido, conforme noticiado pela parte autora e demonstrado pelo documento colacionado no ID 177865872 - página 4, o Hospital Maternidade, local em que a parte autora realizou todo o pré-natal, não pertence à Rede Credenciada do novo plano de saúde. Portanto, a migração unilateral do plano, sem a mesma cobertura antes oferecida, é prática abusiva e não permitida, mormente porque a parte autora está gestante e necessita de cobertura adequada do seu plano de saúde para realizar o acompanhamento médico pré-natal, exames, assistência hospitalar e procedimentos cirúrgicos adequados. Saliente-se, a propósito, que, nos termos do artigo 51, inciso XIII, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que autorizem o fornecedor a modificar unilateralmente o conteúdo ou a qualidade do contrato, após sua celebração. Nesse sentido, eis os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. ASTREINTES. CABIMENTO. VALOR APROPRIADO. DECISÃO MANTIDA. (...) 6. A decisão recorrida, ao reconhecer a presença dos requisitos da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC, amparou-se na prova produzida, que evidenciam que a autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela primeira ré e administrado pela segunda e que houve alteração unilateral para outra operadora, sem que fosse disponibilizada a migração para plano nas mesmas condições do plano anterior. 7. A autora, por encontrar-se gestante, necessitava de acompanhamento médico pré-natal, exames, assistência hospitalar e procedimentos cirúrgicos, denotando a presença de risco de dano caso não houvesse o atendimento médico-hospitalar devido. 8. Agravo de instrumento desprovido. (TJDFT, Acórdão 1301082, 07052397420208070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 11/11/2020, publicado no DJE: 24/11/2020). INTERVENÇÃO DE TERCEIROS - Chamamento ao processo - Unimed Santos - Não cabimento - Ausente relação contratual entre a autora e a referida operadora - Contrato entre a administradora de benefícios de plano coletivo junto à Unimed Paulistana - Pretensão não acolhida. ILEGITIMIDADE PASSIVA - Arguição pela ré Unimed Paulistana - Não caracterização - Relação consumerista - Prestadora de serviços que deve integrar o polo passivo da lide - Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE - Rescisão de contrato entre a administradora de benefícios Prime e a Unimed Paulistana, em que os consumidores passaram a ser vinculados à Unimed Brasília - Indenização por prejuízos advindos de descredenciamento de profissionais e hospitais inicialmente previstos - Ausente comprovação de notificação à autora - Ademais, não demonstrada a apropriada substituição por credenciados equivalentes, nos termos do artigo 17 da Lei nº 9.656/98 - Conduta abusiva das rés - Reconhecido o direito da autora ao reembolso das despesas - Dano moral caracterizado - Negativa de atendimento médico-hospitalar que causou excessivo dissabor - Quantia fixada que se mostra adequada aos limites do problema ocasionado - Sentença mantida - Aplicação do disposto no artigo 252 do Regimento Interno desta Corte RECURSOS NÃO PROVIDOS. (TJSP; Apelação Cível 4004658-11.2013.8.26.0562; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2014; Data de Registro: 30/07/2014) Esclareça-se que não se pretende atribuir cobertura ilimitada ao plano de saúde, mas somente adequar o conteúdo do contrato de adesão às regras de proteção ao consumidor, vedando práticas que imponham desvantagem exagerada à parte vulnerável. Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata uma empresa de plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina. Destarte, é livre a estipulação do objeto do contrato celebrado com planos de saúde ou seguradoras, desde que não fira os direitos à vida, à dignidade humana e a boa-fé objetiva, princípios basilares das relações de consumo. No mais, não procede a alegação da ré CENTRAL NACIONAL UNIMED de que não possui responsabilidade em razão de o contrato anterior ter sido firmado com empresa diversa. Isso porque o plano de saúde foi contratado anteriormente com a UNIMED NORTE DE MINAS (ID 177865864). Desse modo, apesar de se tratar de entes autônomos, ambos estão interligados, pois se apresentam ao consumidor como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar de abrangência nacional, além de fazerem uso da mesma logomarca, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. Neste ponto, conforme destacado pelo eminente Desembargador ROBERTO FREIRES FILHO, em decisão monocrática no AGI nº 0752536-72.2023.8.07.0000 “ainda que o contrato tenha sido transferido à CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, é de se ressaltar que a discussão acerca da legitimidade da Agravante para figurar no polo passivo encontra viés na teoria da aparência, tendo em vista que ambas integram o Sistema Unimed, evidenciado pelo uso do mesmo nome e pelo logotipo em comum, dificultando ao consumidor a compreensão acerca das responsabilidades e da área de abrangência de cada uma das unidades” (ID 181690053). No mesmo sentido, já decidiu este e. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CENTRAL NACIONAL UNIMED. COOPERATIVAS. SISTEMA ÚNICO. GRUPO ECONÔMICO UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA MANTIDA. ASTREINTES. PROPORCIONALIDADE E ADEQUAÇÃO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento jurisprudencial desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, a responsabilidade é solidária entre as várias cooperativas de saúde integrantes do grupo UNIMED DO BRASIL, mesmo que as personalidades jurídicas e as bases territoriais sejam diferentes, em atenção à teoria da aparência que tutela os consumidores, bem como por fazerem parte do Sistema Único da UNIMED. À luz da legislação pertinente e da jurisprudência sobre o tema, mormente em razão da aplicação da teoria da aparência, não é possível afastar a responsabilidade da agravante. 2. Não há que se falar em redução do valor, muito menos em afastamento da multa diária arbitrada, uma vez que o valor estipulado se mostra razoável, diante da gravidade que constitui, em tese, o descumprimento da obrigação imposta. 3. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJDFT, Acórdão 1842171, 07525756920238070000, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no DJE: 25/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NO BOJO DAS RAZÕES RECURSAIS. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. CENTRAL NACIONAL UNIMED. UNIMED RIO. ILEGITIMIDADE PASSIVA. GRUPO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA PERICUTÂNEA. EDEMA AGUDO DE PULMÃO EVOLUINDO PARA TAVI. RECUSA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZADA. DOLO. INEXISTÊNCIA. 1. Os pedidos de atribuição de efeito suspensivo e de concessão de tutela de urgência formulados em apelação devem ser formulados por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3º, incisos I e II, do Código de Processo Civil. 2. A solidariedade passiva das empresas componentes do sistema Unimed decorre da relação consumerista estabelecida entre as partes, consoante os artigos 14 e 25, §1º, ambos do CDC e Súmula 608 do STJ, bem como da teoria da aparência e do regime de intercâmbio entre as diversas unidades da rede, independentemente da existência de personalidade jurídica distinta ou de desenvolvimento das atividades em bases geográficas diversas. 2.1. O colendo Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento de que, em relação ao Sistema Unimed, cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo o território nacional, o que lhe beneficia pela atração de novos usuários. Precedentes. 2.2. Ainda que o contrato tenha sido subscrito apenas pela UNIMED-RIO, a CENTRAL NACIONAL UNIMED possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, devido à sua responsabilidade solidária, devendo suportar com a obrigação imposta na origem. 3. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 5. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 6. Não obstante seja permitido aos planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo o plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 6.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento do autor, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pelo plano de saúde. 7. Observado, no caso concreto, que o plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento de implante de válvula aórtica percutânea, prescrito em função do diagnóstico progressivo de cardiopatia grave, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado, além de possuir fins estéticos, não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 7.1. Em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, o colendo Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva cláusula contratual que exclua o dever do plano de saúde em fornecer a prótese em caso de realização de procedimento cirúrgico. Precedentes. 8. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade ao autor, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil do plano de assistência à saúde na obrigação de indenizar por danos morais. 9. A condenação em litigância de má-fé exige a comprovação de dolo com o propósito de causar dano processual. Não evidenciado o nítido intuito das rés de alterar a verdade dos fatos para lograr objetivo ilegal, não cabe a aplicação da multa por litigância de má-fé. 10. Recurso de apelação da CENTRAL NACIONAL UNIMED parcialmente conhecido; recurso de apelação da UNIMED-RIO conhecido, e parcialmente providos para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Ônus sucumbenciais redistribuídos. (Acórdão 1835045, 07322463320238070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 19/3/2024, publicado no DJE: 4/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DA PRIMEIRA RÉ. ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. LEGITIMIDADE DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. ÔNUS DA PROVA. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ILICITO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR. REEMBOLSO DE GASTOS COM EXAMES. ÔNUS DA PROVA. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. REEMBOLSO DE MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. USO DO PLANO ATÉ RESCISÃO. DANOS MORAIS. AUMENTO DO VALOR. POSSIBILIDADE. RELATIVO LAPSO DE TEMPO ATÉ A CIRURGIA. RISCO DE MORTE. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O RECURSO DO AUTOR. DESPROVIDO O RECURSO DA PRIMEIRA RÉ. 1. Há responsabilidade solidária entre as várias cooperativas de saúde integrantes do grupo UNIMED DO BRASIL, mesmo que as personalidades jurídicas e as bases territoriais sejam diferentes, em atenção à teoria da aparência que tutela os consumidores, bem como por fazerem parte do Sistema Único da UNIMED. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. 2. No caso dos autos, restou provada a relação obrigacional advinda do plano de saúde coletivo, bem como a inadimplência pela parte demandada, merecendo prestígio a sentença recorrida, que julgou procedente o pedido autoral para condenar as rés, de forma solidária, à indenização por danos morais, ante o ilícito contratual verificado. 3. No caso, incabível o reembolso de valor dos exames médicos, se a parte autora não logrou demonstrar, nos temos do art. 373, inc. I do CPC, que houve pedido de exame pelo médico que lhe assistia e a respectiva solicitação negada pelo plano de saúde, não obstante os gastos havidos. 4.Se o beneficiário do plano de saúde permaneceu utilizando-o, em consultas e exames, não há ensejo ao ressarcimento de valores pagos até a sua rescisão, sob pena de enriquecimento ilícito. 5. É possível a majoração da indenização por danos morais, para R$ 10.000,00 (dez mil reais), tendo em mente que o autor permaneceu demasiado tempo aguardando aprovação da cirurgia indicada, por cerda de 2 anos, agravando-lhe o quadro de saúde, desnecessariamente, levando em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 6. Recursos CONHECIDOS. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA PRIMEIRA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. (TJDFT, Acórdão 1842038, 07049884820238070001, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 3/4/2024, publicado no DJE: 18/4/2024. Pág.: Sem Página Cadastrada.) De igual sorte, não prospera a alegação da empresa ré ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S/A no sentido de que é mera administradora de benefícios, o que afastaria sua responsabilidade civil. Isso porque a migração unilateral do contrato se deu pela administradora de benefícios juntamente com a corré CENTRAL NACIONAL UNIMED. Logo, o que se tem é que a administradora ALLCARE e a operadora do plano de saúde corré integram uma cadeia única de fornecimento do serviço, haja vista que, na condição de intermediária, fomenta a relação obrigacional existente entre a operadora de plano de saúde e a parte autora. E, nos termos do artigo 7º, parágrafo único, do Código do Consumidor, a administradora e operadora do plano de saúde são solidariamente responsáveis pelos danos causados. Nesse sentido: CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA. CÁLCULOS RENAIS. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor. 2. Em decorrência da responsabilidade solidária entre os fornecedores que participam da cadeia de consumo, tanto a administradora de benefícios quanto a operadora de plano de saúde ostentam legitimidade para compor o polo passivo da demanda que busca o ressarcimento dos prejuízos oriundos da falha na prestação dos serviços disponibilizados ao consumidor. 3. Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei nº 9.656/98). 4. No caso concreto, os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade urgente de internação e intervenção cirúrgica para retirada de cálculos renais. 5. A pessoa que tem negada a cobertura de procedimento cirúrgico urgente faz jus ao recebimento de indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia. 6. A quantia fixada na sentença a título de indenização por danos morais deve ser mantida (R$ 10.000,00), pois observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 7. Apelação interposta pela Unimed parcialmente conhecida. Apelação da Allcare conhecida. Negado provimento a ambas. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Unânime. (Acórdão 1693678, 07127851220228070001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2023, publicado no DJE: 11/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Plano de Saúde - Preliminar de ilegitimidade passiva da administradora -Responsabilidade solidária da fornecedora do serviço de saúde e da corré Unifocus (Allcare), na qualidade de administradora - Cadeia de fornecimento - Aplicação do CDC - Negativa de cobertura de cirurgia oncológica de urgência – Carência - Ofensa à lei, ao dever de boa-fé e às normas protetivas do CDC – Aplicação das Súmulas 102 e 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Recusa que não configura mero dissabor cotidiano, abalando psicologicamente a autora - Danos morais configurados - Valor arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença mantida – Recursos das requeridas desprovidos (TJSP; Apelação Cível 1033822-98.2016.8.26.0002; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/05/2017; Data de Registro: 24/05/2017). De rigor, portanto, a condenação das rés na obrigação de fazer consistente em autorizarem o atendimento ambulatorial, parto, anestesia, internação e demais procedimentos junto ao Hospital Maternidade de Brasília, nos termos requeridos na petição inicial. Ainda, deverão as rés reembolsarem o valor pago pela parte autora para realização de consulta no referido Hospital (R$ 350,00 – ID 177865878), ante a alteração indevida na cobertura contratada. Por fim, os danos morais são evidentes. Com efeito, embora o mero adimplemento contratual, por si só, não seja suficiente para gerar danos morais, o caso em apreço comporta circunstância peculiar, dada a situação de sofrimento e aflição psíquica pela qual a parte autora se envolveu. Não se pode negar que o indevido constrangimento causado ao demandante altera sua normalidade psíquica, violando seus direitos da personalidade, porquanto, apesar de gestante, teve injustamente negada a cobertura contratada com a administradora do plano de saúde, nos moldes contratados originalmente. Saliente-se que a parte autora estava gestante e com o parto já marcado, de modo que, para assegurar a continuidade do tratamento assistencial e o parto junto ao Hospital Maternidade de Brasília, foi obrigada a ingressar com a ação judicial, de modo que o transtorno suportado ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano e configura ofensa aos direitos da personalidade. Passa-se, agora, ao montante da indenização devida. O arbitramento da condenação a título de dano moral deve operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial/pessoal das partes, suas atividades, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se da experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente, à situação econômica atual e às peculiaridades do caso concreto. A importância arbitrada deve, a um tempo, atender a finalidade de compensar e dar satisfação ao lesado, assim como desestimular a reincidência. Considerando os elementos acima discriminados, e tendo em vista que houve o cumprimento da tutela de urgência para realização do parto (ID 182812875), evitando-se maiores prejuízos à parte autora e ao nascituro, fixa-se o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para compensação dos danos morais. III) DISPOSITIVO: Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo, assim, o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: a) CONDENAR as rés na obrigação de fazer consistente em autorizarem o atendimento ambulatorial, parto, anestesia, internação e demais procedimentos no Hospital Maternidade de Brasília, confirmando-se a tutela de urgência concedida por este juízo (ID 178083295) b) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 350,00 (ID 177865878), com atualização monetária pelo INPC desde o desembolso (Súmula 43 do STJ), e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação; c) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), para compensação dos danos morais, com atualização monetária pelo INPC a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação. Em razão da sucumbência, condeno as empresas rés ao pagamento integral das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Considerando a interposição do Agravo de Instrumento nº 0752536-72.2023.8.07.0000, encaminhe-se cópia desta sentença à Terceira Turma Cível deste egrégio TJDFT, para as providências que entender cabíveis. Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao egrégio TJDFT. Com o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Águas Claras/DF, datado e assinado eletronicamente. MARCOS VINÍCIUS BORGES DE SOUZA Juiz de Direito Substituto

14/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0722628-07.2023.8.07.0020. REQUERENTE: NATHALIA CASTRO DE PINA REQUERIDO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, partes qualificadas nos autos, por meio a qual a autora alega ter contratado a Unimed Sul de Minas, em dezembro de 2019, para se tornar beneficiária do plano de saúde ofertado com cobertura ambulatorial somada à cobertura hospitalar obstetrícia, plano nacional. Alega que, desde a data da contratação até 09 de outubro de 2023, a empresa SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SOCIEDADE SIMPLES era a administradora do seu plano de saúde. Informa ter engravidado e fazer acompanhamento médico pré-natal na Maternidade Brasília, sendo que o parto está previsto para o dia 19/12/2023. Contudo, relata ter a referida administradora de plano de saúde alterado unilateralmente os termos do contrato, pois os serviços de saúde passaram a ser prestados pela CENTRAL UNIMED NACIONAL e administrado pela ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PALO LTDA, com ampliação de hospitais, clínicas e laboratórios. No entanto, houve impacto na rede credenciada, pois a maternidade onde a autora realiza o seu pré-natal não aceita plano de saúde da CENTRAL NACIONAL UNIMEDE – COOPERATIVA CENTRAL. Ademais, a requerente informa ter tentado realizar consulta pré-natal no mês de novembro de 2023, anteriormente autorizadas, mas foi negada, sob o argumento de que o Hospital Maternidade Brasília não mais pertence à rede credenciada de seu plano de saúde. Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para “determinar que as empresas rés sejam compelidas a autorizar o atendimento ambulatorial (fase final do pré-natal), parto, anestesia, internação e demais procedimentos, obrigatórios e anteriormente cobertos pelo plano, com o especialista escolhido pela autora. É o relato necessário. Decido. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre as partes está submetida à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pelas rés, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2ª e 3º do CDC. A cópia do cartão do plano de saúde do requerente (ID 177865) é suficiente, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. No mais, os documentos anexados no ID 177865866 e seguintes evidenciam que a requerente era beneficiária do plano de saúde mantido pela UNIMED NORTE DE MINAS e administrado pela SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, informando que o plano de saúde originalmente contratado seria readequado - “Com essa readequação, você e seus dependentes terão acesso a um novo plano, com valor menor de mensalidade e continuidade das carências já cumpridas. Além disso, terão à disposição uma rede ampla de atendimento, com opções de Hospitais, Clínicas e laboratórios, reforçando o nosso compromisso em oferecer sem o melhor para você.”. Contudo, além de ter sido alterada a operadora do plano responsável pela prestação do serviço, a própria carteirinha do novo plano de saúde (ID 177865868, página 5) indica que houve, na verdade, uma alteração unilateral dos termos do contrato celebrado pelas partes, impactando, sobretudo, na rede credenciada, sem que fosse disponibilizada à requerente a migração para um plano nas mesmas condições do contrato anterior. Nesse sentido, conforme noticiado pela autora e demonstrado pelo documento colacionado no ID 177865872, página 4, o Hospital Maternidade não pertence à Rede Credenciada do novo plano de saúde. Portanto, reputo demonstrada a probabilidade do direito da autora, quanto à necessidade de atendimento, nos moldes do plano de saúde originalmente contratado. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. ASTREINTES. CABIMENTO. VALOR APROPRIADO. DECISÃO MANTIDA. (...) 6. A decisão recorrida, ao reconhecer a presença dos requisitos da tutela de urgência, previstos no artigo 300 do CPC, amparou-se na prova produzida, que evidenciam que a autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela primeira ré e administrado pela segunda e que houve alteração unilateral para outra operadora, sem que fosse disponibilizada a migração para plano nas mesmas condições do plano anterior. 7. A autora, por encontrar-se gestante, necessitava de acompanhamento médico pré-natal, exames, assistência hospitalar e procedimentos cirúrgicos, denotando a presença de risco de dano caso não houvesse o atendimento médico-hospitalar devido. 8. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1301082, 07052397420208070000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 11/11/2020, publicado no DJE: 24/11/2020 – grifo aditado). Por fim, consigno que o perigo de dano também é manifesto, sobretudo porque a requerente está gestante, com data prevista do parto para o próximo mês, conforme documentos de ID 177865872, pág. 1, de modo que necessita de cobertura adequada do seu plano de saúde para realizar o acompanhamento médico pré-natal, exames, assistência hospitalar e procedimentos cirúrgicos adequados. Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito da requerente à cobertura postulada. ANTE O EXPOSTO, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO a tutela provisória de urgência para determinar às requeridas que autorizem o atendimento ambulatorial, parto, anestesia, internação e demais procedimentos no Hospital Maternidade de Brasília, no prazo de 5 (cinco) dias a contar de sua intimação da presente decisão, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da conversão da obrigação em perdas e danos. Citem-se e intimem-se as requeridas. Ademais, INTIME-SE a parte autora para regularizar a representação processual, tendo em vista que a procuração de ID. 177865856 está sem a assinatura da outorgante. Prazo: 15 (quinze) dias, sob pena de revogação da liminar. Águas Claras, DF, 13 de novembro de 2023. PALOMA FERNANDES RODRIGUES BARBOSA Juíza de Direito

15/11/2023, 00:00

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Decorrido prazo de NATHALIA CASTRO DE PINA em 15/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA em 15/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 10/04/2026 23:59.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Publicado Sentença em 19/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2026

Recebidos os autos

Extinta a execução ou o cumprimento da sentença

Conclusos para despacho para Juiz(a) PALOMA FERNANDES RODRIGUES BARBOSA

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO LTDA em 26/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 23/01/2026 23:59.

Juntada de certidão

Juntada de Petição de petição

Todas as movimentações(146)

Todos os documentos(26)