Cumprimento de sentença 0724521-33.2023.8.07.0020 - TJDFT

Cumprimento de sentença 0724521-33.2023.8.07.0020 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0724521-33.2023.8.07.0020. REQUERENTE: W. D. S. M., C. B. M. REQUERIDO: C. D. A. D. F. D. B. D. B. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Custas devidamente recolhidas (ID nº 180856532). Ao cartório para retificar a autuação do feito, para que conste como autor apenas o menor beneficiário do plano de saúde, devendo o genitor ser cadastrado apenas como representante legal do requerente (C.B.M., representado por seu genitor Wellyson de Sousa Magalhães). Cadastre-se o MP para atuar no feito, considerando a presença de parte incapaz no presente feito. Tendo em vista que os atos processuais são públicos e a matéria tratada no presente processo não se insere nas hipóteses do artigo 189 do CPC, deve ser respeitado o princípio da publicidade dos atos judiciais, motivo pelo qual Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Águas Claras Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) INDEFIRO o sigilo processual aos autos. Exclua-se. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por C.B.M. representado por seu genitor Welllyson de Sousa Magalhães, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, partes qualificadas nos autos. Relata o requerente ser portador de Plagiocefalia Posicional Severa (Q67.3), espécie de deformidade craniana que requer tratamento especializado com o uso de órtese, diante do risco de complicações relacionadas à conformação óssea do crânio e da face. Esclarece que o tratamento indicado com órtese craniana é imprescindível e imediato, com o intuito de evitar futuras complicações e danos graves à criança. Informa ter solicitado autorização da parte requerida para o custeio do tratamento, mas ter sido seu pedido negado, sob o argumento de que o procedimento pretendido não consta da resolução normativa da ANS e no regulamento do plano de saúde. Requer, ao final, a concessão da tutela provisória de urgência para determinar à requerida o custeio do tratamento de que necessita o autor, conforme relatório médico, mediante cobertura de órteses craniana para correção da Plagiocefalia Posicional Severa e acompanhamento com fisioterapeuta. É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela provisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Numa análise perfunctória, própria desta fase de cognição sumária, não verifico a presença da probabilidade do direito. Até junho de 2022, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios era pacífica no sentido de que o rol da ANS era meramente exemplificativo. A 2ª Seção daquele tribunal, todavia, reviu seu entendimento e estabeleceu, no EREsp 1.886.929, que o rol é taxativo, ressalvadas algumas hipóteses devidamente justificadas e demonstradas. Posteriormente, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, que restabeleceu em parte a jurisprudência anterior e acolheu algumas exceções mencionadas no leading case da 2ª Seção do STJ, com as seguintes diretrizes no §12 e condicionantes no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde): "§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." As condicionantes do citado §13 são alternativas, em face da conjunção “ou”. Contudo, no caso em tela, a documentação constante dos autos não é suficiente para demonstrar que o tratamento prescrito para a parte autora atende a alguma das condicionantes do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Ademais, a cobertura em plano de saúde não é universal e obrigatória para todo e qualquer procedimento, sob pena de tornar a saúde suplementar inviável. Os limites podem ser definidos, desde que não sejam arbitrários, pois previamente estabelecidos pela ANS, dentro de critérios razoáveis. Desse modo, deveria haver, ao menos, previsão legal para cobertura do tratamento pretendido pela parte autora, a fim de que se pudesse analisar se o caso se enquadraria nos parâmetros definidos para cobertura obrigatória. Em que pese não constar dos autos o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes, conforme se verifica da experiência em diversos outros casos submetidos a este juízo, a cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos costuma ser expressamente excluída da cobertura contratual. Inclusive, esse foi o fundamento para o indeferimento do pleito na esfera administrativa, conforme se depreende da leitura do documento de ID 180856535. A propósito, tal previsão contratual estaria em consonância com o preconizado no art. 17, VII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Nesse sentido, segue recente precedente do E.TJDFT em caso semelhante ao dos autos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 3. A cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de próteses e órteses em geral. 3.1 O tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano. 4. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 5. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1766703, 07093959720238070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 3/10/2023, publicado no DJE: 17/10/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, ausente a probabilidade do direito da parte autora, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência. No mais, intime-se a parte autora para atender às seguintes determinações: a) Juntar aos autos a carteirinha do plano de saúde em nome do autor, assim como as condições gerais do plano de saúde; b) Apresentar relatório médico atualizado, com indicação expressa da data de emissão do documento. Prazo: 15 (quinze) dias. Apresentada a documentação supra, cite-se e intime-se a parte ré. Dê-se vista ao MP. Águas Claras, DF, 12 de dezembro de 2023. PALOMA FERNANDES RODRIGUES BARBOSA Juíza de Direito

14/12/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Juntada de Petição de petição

Publicado Certidão em 27/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/02/2026

Expedição de Certidão.

Remetidos os autos da Contadoria ao 3ª Vara Cível de Águas Claras.

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais

Transitado em Julgado em 11/02/2026

Decorrido prazo de BEATRIZ ARAUJO ANDRADE em 11/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de LUIZA XIMENES DAMACENO em 11/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL em 11/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de BEATRIZ ARAUJO ANDRADE em 23/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de LUIZA XIMENES DAMACENO em 23/01/2026 23:59.

Publicado Sentença em 21/01/2026.

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