Procedimento Comum Cível 0707152-04.2024.8.07.0016 - TJDFT

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0707152-04.2024.8.07.0016. AUTOR: M. G. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: SORAYA OLIVEIRA GUIMARAES DE CASTRO REU: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 23VARCVBSB 23ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada por M.G.C, representado por SORAYA OLIVEIRA GUIMARAES DE CASTRO, em face de HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A. Narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, em 27/01/2024, obteve a negativa de internação hospitalar, de urgência, em hospital da rede conveniada do plano, sob o fundamento de que deveria ser observado o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, ignorando a natureza emergencial e urgente do caso. Requer a concessão de liminar para que fosse determinada a imediata internação do autor no Hospital Brasiliense, conforme solicitação médica, com fixação de multa em caso de descumprimento. Ao final, pugna pela procedência do pedido, com a confirmação dos efeitos da liminar pleiteada. A liminar foi deferida pelo Juízo plantonista para determinar a autorização e o custeio da internação hospitalar para a realização dos procedimentos médicos necessários para o tratamento do autor, conforme solicitação médica (ID 184881175). A decisão de ID 185000250 deferiu a gratuidade de justiça ao demandante e determinou a citação da parte ré. Citada, a parte ré comunicou a interposição de agravo e formulou pedido de reconsideração da decisão liminar (ID 187358528), o que foi indeferido em decisão de ID 187376939. O ofício de ID 187500772 noticiou o indeferimento do pedido de efeito suspensivo no agravo. Contestação de ID 187500772. Alega que o autor 24/01/2024, a beneficiária contratou o plano de saúde da empresa Ré na modalidade individual, com segmentação “AMB+HOSP.C/OBST”, e acomodação em enfermaria, estando ATIVO e em uso. em 27/01/2024, solicitou internação hospitalar, oportunidade em que fora identificada a existência de carência contratual, visto que possuía apenas 03 (três) dias de adesão, não tendo preenchido o período de 180 (cento e oitenta) dias necessários para ter direito a internação, nos termos previsto no art. 12, inciso V, alínea “b” da Lei nº 9.656/98, para os casos de internação hospitalar. Ressalta que, ainda que casos em de urgência ou emergência, deve ser observado o referido prazo de carência. Sustenta que houve fraude contratual, comprovada a má-fé da parte autora, ao deliberadamente omitir a existência de moléstia no ato da contratação do plano de saúde. Defende a ausência de abusividade na previsão de carência contratual, que preserva o impacto ao equilíbrio-financeiro das operadoras de saúde, a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Réplica de ID 190800984. Junta documento de ID 190800985. Manifestação do Ministério Público de ID 191852208. Manifestação da parte ré sobre o documento juntado em réplica (ID 194444315). Sustenta que não negou atendimento de urgência/emergência, isto é, “não se recusou a receber a parte autora, estabilizar seu quadro clínico, definir um diagnóstico e tratamento necessário”, limitado às 12 (doze) primeiras horas. Decisão saneadora ao ID 194697522. Manifestação do Ministério Público ao ID 196233814, pugnando pela procedência do pedido. É o relatório. DECIDO. A causa se encontra madura para julgamento, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC. Não há preliminares ou questões processuais a serem analisadas. Passo ao exame do mérito. Consoante relatado, almeja a parte autora obter provimento jurisdicional que condene a parte ré a autorizar/custear sua internação hospitalar solicitada pelo médico assistente e demais procedimentos correlatos indispensáveis ao restabelecimento da sua saúde diante do quadro clínico. A parte ré, a seu turno, fundamenta sua recusa na ausência de cumprimento, pela parte autora, do prazo de carência regularmente previsto no instrumento contratual. A presente controvérsia encontra-se submetida aos ditames da Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), por enquadrar-se a parte autora no conceito de consumidora (artigo 2º) e a parte ré, no de fornecedora (artigo 3º), o que não elide o diálogo das fontes de Direito, notadamente as regras pertinentes contidas no Código Civil, bem como a Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A documentação acostada aos autos indica a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Também se extrai dos relatórios médicos acostados à inicial a solicitação de internação em razão do quadro clínico da autora, em caráter de urgência (ID 184881156). Outrossim, infere-se do conjunto probatório produzido nos autos, em especial da resposta ID 184881153, ter a parte ré efetivamente negado a cobertura de internação solicitada pelo médico. A resposta indica que a negativa de autorização do procedimento recusado decorreu do fato de o atendimento estar dentro do período de carência da beneficiária. Sobre o assunto, o inciso V do art. 12 da Lei 9.656/98 dispõe serem facultadas a oferta e contratação de planos de saúde, observando, como exigência mínima, quando fixar prazos de carência, o prazo máximo de trezentos dias para partos a termo, de cento e oitenta dias para os demais casos e de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Logo, a cláusula contratual que prevê o prazo de carência para a internação do beneficiário, por si só, não é abusiva à vista das normas de regência dos contratos de plano de saúde, impondo-se a análise das circunstâncias de cada caso concreto. No caso em tela, o relatório médico acostado à petição inicial é claro em atestar a necessidade de internação, em caráter de urgência, em razão do atendimento médico de que necessitava a parte autora. Portanto, a situação descrita se amolda, com perfeição, à definição de tratamento de urgência. Por consequência, o prazo de carência era de vinte e quatro horas, nos moldes da alínea c do inciso V da Lei 9.656/98. Nesse contexto, revela-se ilegal a recusa do plano de saúde em autorizar a internação, uma vez que o plano de saúde estava em plena vigência e já havia escoado o prazo de vinte e quatro horas de carência para procedimentos de caráter urgente. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado do E. TJDFT: PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE ATENDIMENTO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DIMENSÃO EXISTENCIAL DO CONTRATO. RECURSO DESPROVIDO. 1. A alínea "c" do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, não estabelecida qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS a regulamentação de tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e o tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3º da Resolução CONSU 13/1998. 2. "De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto." (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). 3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a internação hospitalar do autor em regime de urgência/emergência em UTI não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré-apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade do autor, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ele depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano - vida e integridade psicofísica - estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade do autor. 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1713123, 07149553620228070007, Relator: ANA CANTARINO,, Relator Designado:MARIA IVATÔNIA 5ª Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no PJe: 18/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim, a tutela provisória de urgência deve ser confirmada, para obrigar a parte ré a custear a internação da parte autora, bem como os demais procedimentos e materiais necessários para o seu pronto restabelecimento, conforme prescrição médica. Ademais, não há qualquer comprovação de a parte autora tenha agido de má fé e omitido doença pré-existente. Isso porque, os relatórios médicos indicam que o menor apresentou otite aguda (quadro de infecção/inflamação no ouvido), não se tratando de doença pré-existente. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO autoral para confirmar a antecipação de tutela e condenar a requerida a autorizar e custear a internação hospitalar da parte autora para a realização dos procedimentos médicos necessários para o tratamento do autor, conforme solicitação médica. Custas e honorários exclusivamente pela parte requerida. Honorários advocatícios de sucumbência que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Em consequência, resolvo o mérito da lide, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, data da assinatura digital Documento assinado eletronicamente pelo(a) Juiz(a) de Direito / Juiz(a) de Direito Substituto(a), conforme certificado digital

17/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0707152-04.2024.8.07.0016. AUTOR: M. G. D. C. REPRESENTANTE LEGAL: SORAYA OLIVEIRA GUIMARAES DE CASTRO REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 23VARCVBSB 23ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido liminar, ajuizada por M.G.C, representado por SORAYA OLIVEIRA GUIMARAES DE CASTRO, em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré e que, em 27/01/2024, obteve a negativa de internação hospitalar, de urgência, em hospital da rede conveniada do plano, sob o fundamento de que deveria ser observado o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, ignorando a natureza emergencial e urgente do caso. Requer a concessão de liminar para que fosse determinada a imediata internação do autor no Hospital Brasiliense, conforme solicitação médica, com fixação de multa em caso de descumprimento. Ao final, pugna pela procedência do pedido, com a confirmação dos efeitos da liminar pleiteada. A liminar foi deferida pelo Juízo plantonista para determinar a autorização e o custeio da internação hospitalar para a realização dos procedimentos médicos necessários para o tratamento do autor, conforme solicitação médica (ID 184881175). A decisão de ID 185000250 deferiu a gratuidade de justiça ao demandante e determinou a citação da parte ré. Citada, a parte ré comunicou a interposição de agravo e formulou pedido de reconsideração da decisão liminar (ID 187358528), o que foi indeferido em decisão de ID 187376939. O ofício de ID 187500772 noticiou o indeferimento do pedido de efeito suspensivo no agravo. Contestação de ID 187500772. Alega que o autor 24/01/2024, a beneficiária contratou o plano de saúde da empresa Ré na modalidade individual, com segmentação “AMB+HOSP.C/OBST”, e acomodação em enfermaria, estando ATIVO e em uso. em 27/01/2024, solicitou internação hospitalar, oportunidade em que fora identificada a existência de carência contratual, visto que possuía apenas 03 (três) dias de adesão, não tendo preenchido o período de 180 (cento e oitenta) dias necessários para ter direito a internação, nos termos previsto no art. 12, inciso V, alínea “b” da Lei nº 9.656/98, para os casos de internação hospitalar. Ressalta que, ainda que casos em de urgência ou emergência, deve ser observado o referido prazo de carência. Sustenta que houve fraude contratual, comprovada a má-fé da parte autora, ao deliberadamente omitir a existência de moléstia no ato da contratação do plano de saúde. Defende a ausência de abusividade na previsão de carência contratual, que preserva o impacto ao equilíbrio-financeiro das operadoras de saúde, a impossibilidade de inversão do ônus da prova. Réplica de ID 190800984. Junta documento de ID 190800985. Manifestação do Ministério Público de ID 191852208. Manifestação da parte ré sobre o documento juntado em réplica (ID 194444315). Sustenta que não negou atendimento de urgência/emergência, isto é, “não se recusou a receber a parte autora, estabilizar seu quadro clínico, definir um diagnóstico e tratamento necessário”, limitado às 12 (doze) primeiras horas. Vieram os autos conclusos. DECIDO. Passo ao exame das questões processuais suscitadas. DA SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL De início, defiro a habilitação da sociedade anônima HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, substituindo no polo passivo a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., tendo em vista que houve a comprovação do ato de transformação societária, com o devido registro na junta comercial e a juntada da procuração atualizada do patrono dos autos (ID 188081333). DO PEDIDO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RELAÇÃO DE CONSUMO No presente caso, verifica-se que a relação jurídica entre as partes é de natureza consumerista (arts. 2o. e 3o. do CDC). A jurisprudência é pacífica nesse sentido, tendo o Superior Tribunal de Justiça sumulado o entendimento através do enunciado nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Diante da natureza consumerista da relação jurídica em exame, é necessário pontuar que consiste direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova em seu favor (art. 6º, inciso VIII, do CDC), o que ocorre, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação de fato ou quando houver hipossuficiência técnica do consumidor. Por conseguinte, se não restarem preenchidos os requisitos autorizadores da inversão, deve prevalecer a regra geral da distribuição do ônus da prova contida no art. 373 do CPC. Não se trata, portanto, de uma medida automática, pois deve ser analisada pelo magistrado a presença dos requisitos autorizadores da inversão. Trata-se de uma análise da necessidade-adequação da medida, conforme o caso concreto, a fim de que haja equilíbrio processual entre as partes envolvidas na lide. No que se refere à hipossuficiência, como é sabido, tal pressuposto não deve ser relacionado com a situação econômica do consumidor, mas sim com o seu nível de dificuldade em obter acesso às informações técnicas inerentes à relação de consumo. Quanto à verossimilhança, as alegações do consumidor devem parecer verdadeiras. Os fatos narrados devem estar em sintonia com documentos mínimos, indiciários do direito que alega ter. Dessa forma, se não restarem preenchidos os requisitos, deve prevalecer a regra geral do artigo 373 do CPC. Nesse sentido, o precedente deste Tribunal: [...] 2. A inversão do ônus da prova não se opera de forma automática, dependendo do preenchimento dos requisitos normativos, quais sejam, a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência técnica. Demonstrados os requisitos legais, cabe ao Juiz da causa decidir sobre a inversão, de ofício ou a pedido [...] (Acórdão 1298765, 07301254020208070000, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no DJE: 17/11/2020 – grifos acrescidos). No caso em exame, observa-se a verossimilhança das alegações da parte autora, que juntou solicitação médica descrevendo a urgência no internamento hospitalar do autor, o que, inclusive, lastreou a concessão de medida liminar, para afastar a exigência do cumprimento do prazo de carência contratual. Além disso, vislumbro hipossuficiência técnica da consumidora na produção da prova do fato constitutivo do seu direito, mormente diante da controvérsia sobre os motivos que levaram à negativa da operadora de saúde à autorização e custeio do internamento, posto que, em sede de contestação, a requerida afirmou que deve ser observado o prazo de carência de cento e oitenta dias para internação hospitalar, ainda que se trate de caso de urgência ou emergência, e, ao mesmo tempo, alegou a existência de fraude contratual por parte da genitora do autor no momento da contratação. Por outro lado, em manifestação à réplica da parte autora, a requerida sustentou que exerceu seu dever de custear o atendimento de urgência/emergência nas primeiras doze horas, e que superado este período deve ser observado o prazo de carência contratual. Desse modo, a operadora de saúde dispõe dos meios para comprovar a alegada ocorrência de fraude, possuindo acesso aos documentos que supostamente demonstram a má-fé da genitora do autor, e comprovar o alegado custeio do atendimento hospitalar de urgência/emergência nas primeiras doze horas. A inversão, dessa forma, restabelecerá o equilíbrio contratual entre as partes em litígio. Ante o exposto, com fulcro no art. 6º, inc. VIII, do CDC, defiro o pedido autoral de inversão do ônus da prova. Da análise dos autos verifico que não restaram controvertidos a condição de beneficiário do plano de saúde contratado com a ré e o caráter de urgência da internação hospitalar do autor. Assim, a controvérsia consiste em aferir a legitimidade da negativa de cobertura contratual de internação hospitalar do autor perpetrada pela operadora de saúde ré e o consequente dever de autorização e de custeio da internação pela ré. Fixo como pontos controvertidos: A) Se a caracterização de situação de urgência ou emergência afasta a necessidade de observância do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias; B) Se o dever de cobertura hospitalar em casos de urgência/emergência está limitado às primeiras doze horas; c) Se houve fraude contratual, com a omissão de má-fé de doença preexistente pela genitora do autor, no ato da contratação do plano de saúde; As questões de fato e de direito relevantes à resolução da lide se encontram devidamente delineadas e debatidas e prescindem de incursão na fase de dilação probatória, eis que se cuida de matéria prevalentemente de direito ou mesmo sendo fática e jurídica, a prova documental é suficiente para a formação do convencimento do julgador, o que determina a incidência do comando normativo do art. 355, inciso I, do CPC. Ademais, nos termos do art. 434 do CPC, é dever da parte instruir a petição inicial ou a contestação com os documentos destinados a provar suas alegações, ressalvadas as exceções previstas no art. 435 e seu parágrafo único, sendo que as partes juntaram os documentos que entendem necessários e suficientes para provar o direito que alegam ter e arcarão com eventual deficiência na prova documental produzida. Todavia, diante da inversão do ônus da prova acima declarada, para que não se alegue cerceamento de defesa, faculto à parte ré a manifestação quanto ao interesse na produção de outras provas, no prazo de 05 (cinco) dias. Dessa forma, aguarde-se o decurso do prazo previsto no artigo 357, § 1º, do CPC e para manifestação da requerida quanto ao interesse na produção de outras provas, não havendo outros requerimentos, venham os autos conclusos para sentença, observando-se a ordem cronológica e eventuais preferências legais. Altere-se o cadastro do polo passivo para substituir a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, CNPJ Nº 63.554.067/0001-98. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF, data da assinatura digital ANA LETICIA MARTINS SANTINI Juíza de Direito

29/04/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de Sob sigilo

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de Sob sigilo em 03/12/2024 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/11/2024

Publicado Intimação em 26/11/2024.

Expedição de Certidão.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2024

Publicado Certidão em 19/11/2024.

Remetidos os autos da Contadoria ao 23ª Vara Cível de Brasília.

Recebidos os autos

Publicado Intimação em 19/11/2024.

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