Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0701291-31.2024.8.07.0018.
Requerente: ROSANA MORAES DA SILVA
Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA ROSANA MORAES DA SILVA ajuizou ação de conhecimento em desfavor de INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF, partes qualificadas nos autos, alegando, em síntese, que contratou o plano de saúde prestado pelo réu no mês de 16/10/2023; que em 02/02/2024 foi diagnosticada com adenocarcinoma serrilhado invasivo, com metástase para o cérebro; que o médico assistente lhe prescreveu quimioterapia no protocolo Folfinox e radiocirurgia craniana; que embora haja indicação de urgência/emergência, o procedimento foi recusado pela operadora de saúde sob a justificativa de que o período de carência não foi alcançado; que não é razoável a espera por meses para cumprimento da carência para realizar a cirurgia, em razão da urgência do caso e que faz jus a reparação por dano moral devido a angústia e sofrimento gerados pela recusa do procedimento. Ao final requer a prioridade de tramitação processual, a concessão de tutela de urgência para compelir o réu à imediata autorização da cirurgia e quimioterapia no protocolo Folfirinox prescritas pelo médico assistente, a citação e a procedência do pedido com a confirmação da tutela provisória e condenação do réu ao pagamento de indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez) mil reais a título de danos morais. A petição inicial veio acompanhada de documentos. Deferiu-se a prioridade de tramitação processual e a tutela de urgência (ID 186818897). O réu apresentou contestação (ID 191977791) em que impugnou o valor da causa e alegou a incompetência do juízo. No mérito, argumenta, resumidamente, que o tratamento não foi autorizado em razão de o beneficiário se encontrar no período de carência, conforme capítulo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar – Decreto Distrital nº 27.231/2006; que proporciona um plano de assistência suplementar à saúde aos servidores do Distrito Federal sob o regime de autogestão, sem fins lucrativos, e para essa modalidade é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor; que as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima não se aplicam às entidades de autogestão; que é necessário manter o equilíbrio atuarial do plano e não é possível prestar um serviço sem previsão contratual de cobertura; que o autor poderá acionar o Sistema Único de Saúde com fundamento no direito constitucional à saúde; que não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual; que a recusa de autorização baseada nas normas contratuais e na legislação vigente não enseja a reparação por dano moral; que eventual condenação determine o pagamento da quota de coparticipação do valor total da despesa pelo autor, na forma do regulamento. Foram anexados documentos. Manifestou-se o autor acerca da contestação e documentos (ID 192857493). Concedida a oportunidade para especificação de provas (ID 195124652), o réu informou não pretender produzir outras provas (ID 196921639) e a autora manteve-se silente (ID 196921639). É o relatório. Decido. Incide à hipótese vertente a regra do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, por isso que se promove o julgamento antecipado do feito. Inicialmente analisa-se as questões de ordem processual. A autora requereu a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor para inversão do ônus da prova, porém no presente caso o contrato de plano de saúde é gerido por entidade de autogestão, logo, não incidem as normas consumeristas, conforme súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Portanto, inaplicável ao caso o referido diploma legal, razão pela qual
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 8ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum VERDE, Sala 408, 4º andar, Setores Complementares, BRASÍLIA - DF - CEP: 70620-020 Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Antecipação de Tutela / Tutela Específica (8961) indefiro o pedido O réu impugnou o valor da causa alegando a inaplicabilidade do critério do proveito econômico para definição do valor da causa nas ações cujo objeto seja tratamento de saúde. A autora atribuiu a causa o valor de R$ 144.460,24 (cento e quarenta e quatro mil quatrocentos e sessenta reais e vinte e quatro centavos) (ID 186794986, pág. 19), contudo, esse valor não guarda relação com os pedidos deduzidos. O objeto dos pedidos é o fornecimento do procedimento cirúrgico e quimioterapia, em que não há nenhuma pretensão para o recebimento de qualquer quantia do réu, tendo esse pedido natureza unicamente cominatória, razão pela qual há equívoco no valor indicado. Ademais, pretende a autora a condenação do réu ao pagamento de danos morais, pedido esse que possui natureza de proveito econômico. Assim, considerando a previsão contida no artigo 292, § 3º do Código de Processo Civil, acolho a preliminar e corrijo de ofício o valor da causa para fixá-lo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia correspondente ao dano moral pretendido, conforme previsto no inciso V do referido dispositivo legal. Anote-se. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não tendo mais nenhuma questão de ordem processual pendente, passa-se ao exame do mérito.
Cuida-se de ação de conhecimento subordinada ao procedimento comum em que a autora pleiteia a condenação do réu ao fornecimento de procedimento cirúrgico de radiocirurgia e quimioterapia no protocolo Folfirinox, indicado pelo médico oncologista. Para fundamentar o seu pleito afirma a autora que lhe foi prescrito o tratamento cirúrgico e quimioterapia em caráter de urgência, mas a solicitação foi indevidamente recusada pela operadora de saúde. O réu, por sua vez, sustenta que tratamento não foi autorizado porque o beneficiário encontra-se no período de carência. No presente caso o contrato de plano de saúde é gerido por entidade de autogestão, logo, não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O regimento interno do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS aprovado pela Portaria nº 262, de 09 de novembro de 2006, indica, em seu artigo 4º, que o instituto tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF. Por sua vez, o Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF SAÚDE-DF e estabeleceu expressamente, em seu artigo 19, que os procedimentos sujeitos a cobertura, ambulatorial e internação hospitalar, são aqueles previstos no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, os quais constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde, nos seguintes termos: Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agencia Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. No que se refere a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, convém ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, no julgamento dos EResp nº 1886929 e EResp nº 1889704, em 08/06/2022. O colegiado ressalvou na decisão alguns parâmetros, para que, em situações excepcionais, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Todavia, o entendimento supra resta superado pela inovação normativa introduzida pela Lei nº 14.454/2022, que promoveu alterações normativas na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, com o estabelecimento de critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que exista comprovação da eficácia ou recomendação da Conitec ou órgãos técnicos internacionais. No que se refere aos períodos de carência a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, também aplicável às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar, estabelece em seu artigo 12, V, ‘c’ o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de urgência e emergência. A autora é portadora de neoplasia de reto metastática e o seu médico assistente prescreveu o tratamento com esquema Folfirinox (ID 186797100) e radiocirurgia craniana (ID 186797101) No caso dos autos, o tratamento cirúrgico foi recusado sob a justificativa de que a autora não teria cumprido o período de carência para a realização da cirurgia, no entanto, a documentação médica acostada aos autos demonstra que o tratamento deve ser providenciado com urgência (IDs 186797100 e 186797107) por se tratar de paciente portador de um câncer localmente avançado, sob risco de sob riso de grave e fatal deterioração clínica relacionada a progressão das lesões no sistema nervoso central. Dessa maneira, é dever do plano de saúde custear a cirurgia e quimioterapia da autora, eis que a sua conduta viola o dever contratual amplo de assistência à saúde, restando caracterizada a abusividade na negativa de autorização de realização do tratamento indicado por médico especializado quando já decorrido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência, razão pela qual o pedido é procedente. O réu requer a cobrança de coparticipação sobre as despesas, na forma do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-Saúde e, nesse ponto, não há óbice ao pedido, eis que há expressa previsão do custeio de coparticipação do beneficiário, com estipulação acerca dos percentuais, procedimentos e limitação de valores, observadas as regras contidas no Anexo V do referido regulamento e na Portaria nº 07, de 21 de dezembro de 2020, o que não foi impugnado pela autora. Passa-se ao exame do pedido de dano moral. No que tange ao dano moral é pertinente uma consideração inicial. O dano moral consistente em lesões sofridas pelas pessoas, físicas ou jurídicas, em certos aspectos da sua personalidade, em razão de investidas injustas de outrem, é aquele que atinge a moralidade e a afetividade da pessoa, causando-lhe constrangimentos, vexames, dores, enfim, sentimentos e sensações negativas. Aqui se engloba o dano à imagem, o dano em razão da perda de um ente querido, enfim todo dano de natureza não patrimonial. Segundo Sérgio Cavalieri Filho, “correto conceituar o dano como sendo lesão a um bem ou interesse juridicamente tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial, quer se trate de um bem integrante da personalidade da vítima, como a sua honra, a imagem, a liberdade.” (Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 90). Aguiar Dias, por sua vez, aduz que o "conceito de dano é único e corresponde a lesão de direito, de modo que, onde há lesão de direito, deve haver reparação do dano. O dano moral deve ser compreendido em relação ao seu conteúdo, que não é o dinheiro, nem coisa comercialmente reduzida a dinheiro, mas a dor, o espanto, a emoção, a vergonha, a injúria física ou moral, em geral dolorosa sensação experimentada pela pessoa, atribuída à palavra dor o mais largo significado." (Da Responsabilidade Civil, 6ª edição, vol. II, pág. 414). Entretanto, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Vale dizer que a dor, o vexame, o sofrimento e a humilhação são consequências e não causas, caracterizando dano moral quando tiverem por causa uma agressão à dignidade de alguém alcançando de forma intensa, a ponto de atingir a sua própria essência. Cumpre, ainda, ressaltar que a Constituição Federal de 1988 inseriu em seu artigo 5º, incisos V e X, a plena reparação do dano moral o que possibilita conceituar o dano moral por dois aspectos distintos, a saber: em sentido amplo como agressão a um bem ou atributo da personalidade e, em sentido estrito, como agressão à dignidade humana. (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 105). Neste caso o prejuízo moral da autora decorre da recusa ilícita para autorização de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência com cobertura obrigatória pelo plano de saúde, sendo a autora privada do necessário tratamento com intuito curativo e exposto indevidamente a situação de risco de agravamento à saúde, o que viola o direito constitucional à saúde, a dignidade da pessoa humana, os direitos da personalidade e os deveres contratuais, o que configura um dano passível de reparação. Feitas tais considerações, cabe enfrentar a questão do quantum da indenização por dano moral, uma vez que após a Constituição Federal/88 não há mais nenhum valor legal prefixado, nenhuma tabela ou tarifa a ser observada pelo juiz na tarefa de fixar o valor da indenização. Segundo Sérgio Cavalieri Filho deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro (Programa de Responsabilidade Civil, 14ª edição, pag. 117). Em doutrina, predomina o entendimento de que a fixação da reparação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz, adequando aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Segundo o mesmo doutrinador “a razoabilidade é o critério que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão(...). Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido.” O bom senso dita que o juiz deve levar em conta para arbitrar o dano moral a condição pessoal do lesado, caracterizada pela diferença entre a situação pessoal da vítima sem referência a valor econômico ou posição social, antes e depois do fato e a extensão do dano, sem caráter punitivo. Assim, o valor do dano deve ser fixado com equilíbrio e em parâmetros razoáveis, de molde a não ensejar uma fonte de enriquecimento da vítima, vedado pelo ordenamento pátrio, mas que igualmente não seja apenas simbólico. Nesse contexto e em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e a extensão do dano fixo o valor da reparação em R$ 10.000,00 (dez mil reais). No que tange aos encargos moratórios deve ser observado que em 9 de dezembro de 2021 foi publicada a Emenda Constitucional nº 113 estabelecendo em seu artigo 3º a taxa SELIC como único critério de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza, que incidirá uma única vez até o efetivo pagamento. Neste caso, o valor fixado deverá ser atualizado exclusivamente pela SELIC, a partir desta data quando a indenização está sendo fixada (Súmula 362 do STJ). Com relação à sucumbência incide a norma do § 3º, I do artigo 85 do Código de Processo Civil que estabelece os percentuais entre 10% (dez por cento) e 20% (vinte por cento) do valor da condenação. A causa não apresenta complexidade, por isso a fixação será no mínimo legal. A autora sucumbiu em parte mínima do pedido, apenas no que se refere a coparticipação das despesas do procedimento, que deverá observar as regras contidas no Anexo V do regulamento do plano de saúde e na Portaria nº 07, de 21 de dezembro de 2020, portanto, o réu responderá por inteiro pelos ônus da sucumbência, nos termos do parágrafo único do artigo 86 do Código de Processo Civil. Considerando que os honorários advocatícios serão fixados em percentual sobre o valor da condenação não há incidência de encargos moratórios, posto que esses já estão incluídos no débito principal, pois do contrário poderia caracterizar uma dupla cobrança. Deixo de condenar em custas processuais porque o réu é isento e não houve adiantamento das custas em razão da gratuidade de justiça outrora deferida. Em face das considerações alinhadas JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para confirmar a decisão de ID 186818897 e determinar ao réu que autorize a realização do procedimento de radiocirurgia e quimioterapia no protocolo Folfirinox, indicado pelo médico assistente, conforme prescrição de ID 186797101 e ID 186797100, observada a contribuição de coparticipação da autora, e condenar o réu a reparar o dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com encargos moratórios pela SELIC a partir desta data e, de consequência, julgo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil. Em respeito ao princípio da sucumbência condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação e ao ressarcimento das custas iniciais adiantadas pela autora, conforme artigo 85, § 3º, I e parágrafo único do artigo 86, ambos do Código de Processo Civil. Após o trânsito aguarde-se por 30 (trinta) dias a manifestação do interessado, no silêncio dê-se baixa e arquivem-se os autos. BRASÍLIA-DF, Quinta-feira, 16 de Maio de 2024. ACÁCIA REGINA SOARES DE SÁ Juíza de Direito Substituta Dúvidas? Precisa de auxílio ou atendimento? Entre em contato com o nosso Cartório Judicial Único por meio do QR Code abaixo ou clique no link a seguir: https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/identificacao Observação: Ao ser perguntado acerca de qual Unidade Judiciária pretende atendimento, responda Cartório Judicial Único - 6ª a 8ª Varas da Fazenda Pública do DF - CJUFAZ6A8.