Procedimento Comum Cível 0704564-69.2024.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0704564-69.2024.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0704564-69.2024.8.07.0001. REQUERENTE: ISMAEL FERNANDES DOS SANTOS AGUIAR REQUERIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por ISMAEL FERNANDES DOS SANTOS AGUIAR em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. O autor afirma que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a parte ré; que no dia 02/02/2024 se dirigiu ao hospital, com fortes dores de cabeça e dor nos olhos, progressiva e intensa, sendo diagnosticado com Papiledema Bilateral, condição associada a hipertensão intracraniana. Relata que foi indicada internação em regime de urgência e emergência, para avaliação especializada e início de terapia direcionada, considerando os riscos de lesões graves e irreparáveis, como a cegueira, e, inclusive, o risco de óbito, todavia, a parte ré negou, por três vezes, a cobertura da internação, sob o argumento de que não foi cumprido o prazo de carência. Ademais, relata que está internado em uma unidade de terapia semi-intensiva, sob responsabilidade da sua genitora, e que para mantê-lo internado o hospital exigiu a assinatura de um contrato particular no valor aproximado de R$ 70.000,00. Tece considerações acerca do direito aplicável e requer a concessão de tutela antecipada de urgência para que a requerida seja compelida a autorizar, custear e garantir a total cobertura da internação (tratamento de papiledema bilateral dos olhos, trombose e hipertensão intracraniana), de que necessita, imediatamente. Em sede de tutela definitiva, requer que a ré seja condenado a autorizar, custear e garantir a cobertura da internação bem como a realização de todos os procedimentos de acompanhamento de médico especialista neurológico, do qual necessita. O pedido de tutela antecipada de urgência foi deferido, ID n. 186181224. A requerida apresentou a contestação de ID n. 188004148, na qual afirma que o autor solicitou internação em período de carência, que se encerrará em 20/06/2024; que o autor tinha ciência da carência de 180 dias para internação; que o contrato está de acordo com o CDC; que a fixação de prazos de carência é legítima; que agiu em total consonância com o disposto nas condições gerais da apólice; que não houve descumprimento do contrato e da legislação vigente; que as cláusulas contratuais não são abusivas; que é impossível a inversão do ônus da prova; e que deve ser respeitado o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial. O autor se manifestou em réplica, ID n. 189048115. A seguir vieram conclusos. É o relato do necessário. DECIDO. Promovo o julgamento antecipado da lide na forma do que dispõe o art. 355, I do Código de Processo Civil. Inicialmente, há que se considerar que a relação posta sob exame possui nítida natureza consumerista, já que a ré é fornecedora de serviços médicos e hospitalares, nos termos do art. 3º da Lei 8.078/90; o autor é consumidor, conforme art. 2º da mesma lei; sendo de adesão o contrato assinado entre as partes. Assim, será a demanda analisada levando-se em conta os princípios protetivos do Código Consumerista. Pois bem. É fato incontroverso, porque não contestado, que as partes assinaram contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares, e que foi o autor atendido no Hospital credenciado, em caráter de emergência, segundo relatório médico de ID n. 186100044, no dia 02/02/2024. Incontroverso, ainda, que a parte ré negou autorização para internação e o tratamento necessário, por estar o autor em carência contratual. Assim, conclui-se que o ponto nodal da lide cinge-se a verificar se o procedimento de urgência ou emergência está dispensado do cumprimento do período de carência exigido contratualmente, como insistentemente sustenta a ré. Pois então. Reza a lei 9.656/98, art. 35-C, que: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." A situação demonstrada nos autos enquadra-se, inegavelmente, como procedimento de emergência. Com efeito, foi solicitada a internação do autor, que apresentou quadro sugestivo de hipertensão intracraniana, com papiledema – que se não tratada poderia levá-lo a cegueira – alegação demonstrada documentalmente pelo relatório médico juntado a inicial e já referido. Neste sentido, verifico que o prazo de carência disposto no contrato não poderia ser licitamente exigido, nos termos da legislação já transcrita, porque é óbvio que uma situação que implica em emergência não pode ficar adstrita a qualquer prazo carencial, sob pena de inviabilização do próprio objeto do contrato. A única exigência da lei 9.656/98, e que foi atendida pelo autor no tocante ao atendimento de emergência, é que se houvesse passado 24 horas da assinatura do contrato, confira-se: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Assim sendo, ilícitas são as estipulações contratuais que dispõe prazo de carência para internações de emergência, porque manifestamente abusivas, conforme o art. 51, IV, do Código Consumerista, reconhecendo-se, por conseguinte, ter a parte autora cumprido o requisito legal para ter direito à cobertura do plano quanto ao procedimento realizado. Em abono: “CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. LEITO DE UTI. TRATAMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. COBERTURA. PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. INADMISSIBILIDADE. 1. É certo que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao postulante o acesso à internação e a todos os procedimentos necessários para a plena restauração de sua saúde. 2. O colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar atendimento em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de haver necessidade de cumprimento do período de carência. 3. Recurso não provido. (Acórdão 1622868, 07025274320228070000, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 27/9/2022, publicado no PJe: 18/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Face todo o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, resolvo o mérito da lide e JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos, para confirmar a tutela antecipada deferida, tornando definitiva a obrigação de fazer, para determinar que a seguradora ré autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação do autor e demais procedimentos necessários, durante o período que seja indicado por seu médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (cinco mil reais), conforme decisão de ID n. 186181224. Pela sucumbência condeno a parte requerida ao pagamento de custas e honorários de advogado, que fixo em R$ 500,00, considerando-se as balizas do art. 85, §§2º e 8º do CPC. Transitada em julgado, nada mais requerido, arquive-se. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -,

12/03/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Juntada de certidão

Juntada de alvará de levantamento

Recebidos os autos

Deferido o pedido de ISMAEL FERNANDES DOS SANTOS AGUIAR - CPF: 047.678.131-07 (REQUERENTE).

Juntada de Petição de petição

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA

Juntada de Petição de petição

Recebidos os autos

Proferido despacho de mero expediente

Conclusos para decisão para Juiz(a) FERNANDA D AQUINO MAFRA

Juntada de Petição de petição

Publicado Certidão em 22/07/2024.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/07/2024

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