Procedimento Comum Cível 0704920-40.2024.8.07.0009 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0704920-40.2024.8.07.0009 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0704920-40.2024.8.07.0009. autora: ERICA LARANJEIRA RIGONATTO - CPF/CNPJ: 032.312.341-40 Parte ré: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CPF/CNPJ: 29.309.127/0001-79 DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela provisória para autorização e custeio de procedimento cirúrgico. A autora, beneficiária de plano de saúde da requerida, relata que foi diagnosticada com com retificação da lordose cervical e diversos problemas nos discos de sua coluna, o que lhe causa dores crônicas de moderada a forte intensidade e limitação nos movimentos. Conta que já realizou diversas sessões de fisioterapia e medicação oral, sem qualquer melhora no quadro clínico, o que levou o médico que lhe acompanha a prescrever tratamento cirúrgico específico. No entanto, informa que a requerida negou a respectiva autorização do procedimento nas técnicas indicadas na solicitação médica, bem como a liberação dos materiais solicitados. Assim, requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida seja compelida a autorizar e custear a cirurgia e materiais a ela relativos da maneira em que prescritos, sob pena de multa. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto à probabilidade do direito, verifico que a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 191191425) e que consta nos autos a indicação médica para o procedimento e materiais solicitados, emitida por médico competente para tanto, objetivando-se o tratamento da condição que acomete a requerente (ID n. 191191429). Vejo ainda que a parte ré negou a autorização (ID n. 191191435) e que questionou os procedimentos e materiais prescritos (ID n. 191191435). Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que cabe ao médico responsável, e não ao convênio, a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido. Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente. Confira-se, com grifos nossos: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC. REJEITADA. TRATAMENTO DE CÂNCER - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE - IMBRUVICA (140MG). ROL DE COBERTURA DA ANS EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO IMPROVIDO. 1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré: a) na obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento de uso contínuo de Imbruvica 140mg, sendo 3 comprimidos VO, por dia, na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 100.000,00, e b) ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00. 1.1. Nesta sede, a ré apela e requer, em preliminar, o afastamento do CDC, e no mérito, sua reforma. 1.2. Argumenta que inexiste sua obrigatoriedade no fornecimento de medicamento extra-rol da ANS e que o apelado não demonstrou a prática de ato ilícito que repercutisse em sua honra ou imagem, capaz de gerar ressarcimento por dano moral, postulando subsidiariamente, pela redução do montante fixado. 2. Da preliminar de inaplicabilidade do CDC. 2.1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, uma vez que o fato de a GEAP ser entidade de autogestão multipatrocinada não retira o caráter de relação de consumo, diante da assistência à saúde que é a finalidade da instituição. 2.2. Portanto, não obstante a vigência da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, o contrato de seguro de saúde deve ser regido pelos preceitos do CDC. 2.3. Preliminar rejeitada. 3. Da responsabilidade de custear o tratamento de saúde. 3.1. O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6º e do art. 196, todos da Constituição Federal. 3.2. Tratando-se de plano de saúde, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao médico assistente, conforme disposições do art. 12, I, b, II, "b" e "d", art. 35-C, I, e art. 35-E, IV, da Lei nº 9.656/98. 3.3. O plano de saúde ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais da ANS, colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 3.4. O rol de procedimentos ambulatoriais preconizado pela ANS é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde, conforme se depreende da Resolução nº 387 da autarquia. 3.5. Desse modo, tendo em vista ser imprescindível a medicação para o apelado, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe. 4. Do dano moral - quantum fixado. 4.1. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao plano de saúde vai além do mero aborrecimento. 4.2. A dor de encontrar-se em estado de saúde debilitado, cujos recursos terapêuticos usuais foram considerados inábeis, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir medicamento necessário para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana e que caracterizam o dano moral indenizável, in re ipsa. 4.3. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4.4. Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 4.5. No caso, o valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 5. Por força do art. 85, §11, do CPC, e em observância ao trabalho adicional realizado em grau recursal, devem ser majorados os honorários advocatícios fixados anteriormente em 10% para 12% sobre o valor da condenação, a serem pagos pela ré. 6. Apelação improvida. (Acórdão n.1087949, 07093525520178070007, Relator: JOÃO EGMONT 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/04/2018, Publicado no DJE: 17/04/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PATOLOGIA ÓSSEO MANDIBULAR E MAXILAR. RECOMENDAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAL. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. REFORMADA A DECISÃO AGRAVADA. 1. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 1.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 2. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 2.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia. 3. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7º, inciso I, da Resolução Normativa n.º 424/2017 da ANS. 3.1. Constatado que o procedimento com os devidos materiais para realização do ato cirúrgico, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionado ao procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar, disponibilizar e custear o tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1776734, 07353478120238070000, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 24/10/2023, publicado no DJE: 9/11/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O perigo de dano também está presente, considerando que o procedimento e materiais em questão foram indicados na tentativa de melhorar a condição de saúde da autora, que apresenta dificuldade na realização de atividades corriqueiras e físicas, o que lhe acarreta perda na qualidade de vida. Ademais, o relatório médico de ID n. 191191429 é claro ao dispor que há grande possibilidade na piora do quadro clínico da requerente no caso de não realização do procedimento prescrito. Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora pode se mostrar irreversível, o que torna ainda mais evidente o perigo de dano. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie os exatos procedimentos descritos no relatório de ID n. 191191429 e os materiais a eles necessários, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente. Intime-se a requerida, com urgência. Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica. Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. CONFIRO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, para cumprimento na Rua Arquiteto Olavo Redig de Campos 105, 105, Vila São Francisco (Zona Sul), SÃO PAULO - SP - CEP: 04711-904. O requerimento de letra "c.1" da exordial também será entendido, nos termos do art. 322, §2º do CPC, como pedido de mérito correspondente à tutela requerida. À Secretaria: 1. Expeça-se mandado pela via postal (AR/MP, art. 248 combinado com o 250, ambos do CPC). Em caso de opção pelo "processo 100% digital", deverá ser observado o procedimento da Portaria Conjunta 29, de 19/04/21. 1.1. Faça-se constar do mandado a advertência de que o prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias, contados da juntada aos autos do aviso de recebimento ou do mandado cumprido (art. 231, incisos I e II, c.c. art. 335, inc. III, ambos do CPC). 1.2. Advirta-se também a parte ré de que a ausência da apresentação de contestação no prazo assinalado implica revelia, ou seja, presunção de veracidade das alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344). 1.3. Intimem-se também as partes de que deverão manter seu endereço atualizado junto à Secretaria deste Juízo, pois se presumirão válidas todas as intimações dirigidas ao endereço declarado na petição inicial ou em que recebeu a citação, ainda que não recebidas pessoalmente, se a modificação temporária ou definitiva não tiver sido devidamente comunicada (art. 274, parágrafo único, do CPC). 1.4. Resultando infrutífera a citação pela via postal por "ausente três vezes" ou resultado assemelhado, tratando-se de endereço no Distrito Federal ou comarca contígua, expeça-se mandado de citação para ser cumprido por oficial de justiça. 1.4.1. Se for o caso de expedição de carta precatória para citação, expeça-se o documento, intimando-se a parte autora a, se for o caso, recolher as custas no Juízo deprecado e comprovar o recolhimento nestes autos no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção por falta de pressuposto de constituição válida (citação). Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 1.4.2. Deve constar da carta precatória que o prazo para a defesa começa a correr da data de juntada aos autos do comunicado do Juízo deprecante quanto ao cumprimento da deprecata, ou não havendo esse comunicado, da juntada a esses autos da carta precatória cumprida (art. 231, inc. VI, do CPC). 1.5. Se infrutífera a diligência por qualquer outro motivo e havendo requerimento, desde já defiro diligências de pesquisa de endereço da parte ré nos sistemas BacenJud, RenaJud, InfoSeg e Siel. Providenciem-se as pesquisas e expeçam-se cartas de citação postal para todos os endereços não diligenciados. 1.5.1 Se for o caso, a depender do resultado das diligências nos endereços obtidos conforme item 1.5, repitam-se as diligências nos termos dos itens 1.4 a 1.4.3 supra. 1.6. Esgotados os endereços conhecidos, certifique-se tal fato e intime-se a parte autora a indicar endereço não diligenciado onde possa ser cumprida a diligência de citação da parte ré, no prazo de 5 (cinco) dias, ou para requerer a citação por edital, sob pena de extinção por falta de pressuposto de constituição válida (citação). Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 1.6.1. Postulada a citação por edital e havendo certidão de esgotamento dos endereços conhecidos nos autos (item 1.6), desde já a defiro, com prazo de 20 (vinte) dias. 1.6.2. Expeça-se o edital para citação e publique-se na forma do art. 257 do CPC. Deve constar do edital que o prazo para defesa passará a correr no dia útil seguinte ao fim da dilação assinalada (20 dias, art. 231, inc. IV, do CPC). Decorrido o prazo do edital e de eventual defesa, desde já nomeio a Defensoria Pública para o exercício do múnus da Curadoria dos Ausentes, para onde os autos deverão ser remetidos. 2. Havendo a apresentação de documentos ou questões preliminares na mesma, intime-se a parte autora a se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias. 3. Após, intimem-se as partes a especificarem as provas que pretendem produzir no prazo comum de 5 (cinco) dias, devendo indicar precisamente o ponto controvertido que pretendem provar com cada modalidade requerida. Sob pena de preclusão, caso requeiram a oitiva de testemunhas, deverão indicar o rol respectivo, apontando a relação de cada testemunha indicada com o fato que pretendem provar. Também sob a mesma pena, caso requeiram perícia, deverão indicar a modalidade, seus quesitos e, caso queiram, assistente técnico. 4. Tudo feito, designe-se audiência de conciliação que será realizada pelo Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação - 1º NUVIMEC, deste Tribunal, e, após, caso não haja acordo, retornem os autos conclusos. Datada e assinada eletronicamente. 2

30/04/2024, 00:00

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Decorrido prazo de ERICA LARANJEIRA RIGONATTO em 30/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 30/04/2026 23:59.

Publicado Certidão em 23/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/04/2026

Juntada de certidão

Decorrido prazo de ERICA LARANJEIRA RIGONATTO em 07/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Expedição de Outros documentos.

Juntada de certidão

Juntada de Petição de petição

Publicado Decisão em 12/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2026

Recebidos os autos

Outras decisões

Conclusos para decisão para Juiz(a) EDSON LIMA COSTA

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