Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0703307-79.2024.8.07.0010.
AUTOR: MARCIA MAGALHAES ARRUDA
REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA MÁRCIA MAGALHÃES ARRUDA, residente no endereço QN 12A, Conjunto 01, Lote 12, Riacho Fundo II, CEP 71800-000, propôs AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA contra BRADESCO SAÚDE S/A, residente no endereço Avenida Rio de Janeiro nº 555, salas 801 a 1401 e 1701, Bairro Caju, Rio de Janeiro/RJ, CEP 20931-675. A autora informou ser beneficiária de plano de saúde da ré, BRADESCO SAÚDE S/A, e apresentou cartão do plano (ID 192657211), manual e proposta de seguro (ID 192657220). Afirmou que foi diagnosticada em 2022 com Linfoma de Células do Manto – CID C85.9, e que, após quimioterapia realizada em 2023, houve indicação médica para transplante de medula óssea autólogo como forma de garantir o sucesso do tratamento. Apresentou relatório médico detalhado (ID 192657226), onde o especialista responsável indica expressamente a necessidade urgente do transplante, ressaltando que a negativa por parte da operadora coloca em risco iminente a vida da paciente. Segundo o médico, o procedimento é amplamente reconhecido e protocolado para este tipo de linfoma e o não fornecimento configura má prática médica. Em 06/03/2024, a ré negou a autorização para realização do procedimento (ID 192657241), justificando a negativa com base no Rol da ANS e na ausência de cobertura contratual, apesar de ter autorizado previamente exames e sessões de quimioterapia. A autora alegou que a negativa viola os princípios do direito à saúde e à vida, e que o transplante está, sim, contemplado no Rol da ANS de 2021 (ID 192657233), o qual prevê cobertura para pacientes com linfoma não-Hodgkin, como é seu caso. A parte autora destacou a urgência e a gravidade da situação, bem como o risco de progressão rápida e fatal da doença, e que a recusa do plano afronta os direitos constitucionais à saúde e à dignidade humana. Em sede de tutela antecipada, pediu fosse a ré obrigada a autorizar/custear o transplante de medula óssea autólogo. No mérito, pediu a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré ao pagamento de compensação financeira por danos morais. Juntou procuração e documentos nos IDs 192657204 a 192657241. Decisão de emenda de ID 19+2912194, para que fosse esclarecido se havia o preenchimento dos requisitos da DUT 71/ANS, bem como para recolher as custas ou comprovar a hipossuficiência econômica. Resposta no ID 192943571, relatando a gravidade da respectiva condição de saúde, mas sem o enquadramento de algum desses requisitos. Custas recolhidas nos IDs 195197458 e 195197486. Nova decisão de emenda de ID 195692686, com intimação da autora para que demonstre que a respectiva situação se enquadrava no § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998. Em resposta, a autora juntou o laudo médico de ID 198092078, no qual o respectivo médico assistente declarou não ser a pessoa tecnicamente capacitada para as questões legais. Que, apesar de o transplante para o caso da autora não constar naquela DUT 71/ANS, o tratamento é internacionalmente reconhecido por órgãos americanos e europeus, sendo liberado aos nacionais de seus países, razão pela qual anexou laudo da NCCN (americano), que regula a utilização do procedimento prescrito. Que a alternativa ao tratamento é o uso de medicações, como o rituximab e ibrutinib, mas com potencial de causar efeitos colaterais e possuem custo elevado, superior ao do transplante prescrito. Em seguida, o juízo recebeu a inicial, mas indeferiu a concessão da tutela antecipada (ID 198472535). Citada, a ré juntou a contestação de ID 20194764, mas sem preliminares. A empresa BRADESCO SAÚDE S.A., apresentou contestação em 20/06/2024 (ID 201194764). Em síntese da lide, a seguradora informou que a autora é beneficiária de apólice empresarial do tipo SAÚDE SPG-TOP (01/99), com acomodação em enfermaria e estipulada por Daniel Magalhães de Lima Serviços Contábeis, vigente desde 16/10/2020. A autora foi diagnosticada com linfoma de células do manto (CID C85.9), e seus médicos indicaram a realização de transplante de medula óssea autólogo. Segundo a narrativa, o pedido de autorização foi negado pela ré, o que motivou o ajuizamento da ação com pedidos de obrigação de fazer (autorizar o tratamento e o transplante) e de indenização por danos morais. A seguradora sustentou que não houve ilicitude, uma vez que a apólice é regida pela Lei 9.656/98 e pelos regramentos da ANS, especialmente as Diretrizes de Utilização (DUTs) previstas na Resolução Normativa nº 465/2021, que definem quando os procedimentos têm cobertura obrigatória. Aduziu que o transplante autólogo de medula óssea é coberto somente quando preenchidos os critérios da ANS, os quais, conforme a seguradora, não se aplicam ao caso porque a doença da autora é refratária e não recidivada, requisito exigido pela norma para o tipo de linfoma alegado. Argumentou existir cláusula contratual expressa (Cláusula 5.1, alínea “bb”, das Condições Gerais – ID 201194765) excluindo procedimentos não previstos no Rol e nas Diretrizes da ANS. Defendeu que a conduta da seguradora foi lícita e amparada na legislação e nas normas da ANS, de modo que não houve descumprimento contratual nem violação ao Código de Defesa do Consumidor. A ré desenvolveu longo tópico acerca da taxatividade do rol da ANS, citando precedentes do STJ (REsp 1.733.013/PR e Tema 1.082) e do próprio TJDFT, para sustentar que não se pode obrigar as operadoras a cobrir tratamentos não incluídos na lista oficial. Afirmou, ainda, que o transplante pleiteado somente possui cobertura obrigatória para casos de recidiva, não sendo o caso da autora, cuja moléstia é refratária. Ressaltou que a limitação de cobertura é inerente à natureza do contrato de seguro, conforme art. 757 do Código Civil, e que a negativa de cobertura decorre de cláusula válida e amparada por norma da ANS. No tópico seguinte, a contestante refutou o pedido de compensação financeira por danos morais, sustentando que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, especialmente quando a recusa é justificada e legal, sem configuração de ato ilícito (arts. 186 e 927 do CC). Também alega que não praticou conduta ilícita indenizável. Por fim, a ré requereu o total indeferimento dos pedidos formulados na inicial. Réplica juntada no ID 204448194, com reiteração dos termos e pedidos da inicial. Houve designação de data para audiência de conciliação, mas a autora não compareceu (ID 2099688296). Intimadas as partes para indicarem outras provas, a ré pediu o julgamento antecipado (ID 226377529). A autora ficou silente. É o relatório, passo a decidir. Não há preliminares ou prejudiciais ao mérito a serem analisados.
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, na qual o autor pretende obrigar a ré a custear tratamento de saúde prescrito pelo respectivo médico assistente. Pretende a autora a condenação da ré na obrigação de autorizar/custear o procedimento de transplante de medula óssea autólogo e de pagar compensação financeira por danos morais, pois caracteriza como ilícita a negativa de cobertura do tratamento pela ré. A ré defende a regularidade da não autorização do tratamento, ao argumento de que o caso da autora, enquadrado na CID C85.9, não consta em nenhuma das hipóteses do DUT 71 da ANS e tem expressa previsão contratual de exclusão da cobertura, conforme Cláusula 5.1, alínea “bb”, das Condições Gerais – ID 201194765. Assim, afirma que apenas cumpriu o que foi avençado com a autora e a legislação de regência. Que isso não caracteriza a respectiva conduta como ilícita e que, mesmo se caracterizasse, seria caso apenas de descumprimento contratual, insuscetível de causar dano moral. Pois bem, a discussão havida entre as partes é saber se há ou não obrigação da ré em autorizar/custear à autora o transplante de medula óssea autólogo, para o tratamento da requerente de Linfoma de Células do Manto, CID85.9, apesar desse procedimento médico, para o tratamento dessa enfermidade, não constar em nenhuma das hipóteses do CID 71/ANS. Em razão disso, antes de analisar o pedido de tutela antecipada, o juízo intimou a autora para demonstrar que a realização do tratamento prescrito, para seu caso, se enquadrava em uma das hipóteses do § 13º do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde. Em resposta, o médico assistente da autora elaborou novo laudo (IDs 198092078), acompanhado de uma notícia da National Comprehensive Cancer Network, com indicação de que o FDS (EUA) teria aprovado um tratamento biossimilar substituto ao uso do medicamento rituximabe para o caso de pacientes com as enfermidades da autora. Como o juízo não tem conhecimento técnico suficiente para constatar se essa informação acrescida ao laudo se enquadra na hipótese do inciso II daquele dispositivo legal, converto julgamento em diligência. Remetam os autos ao NATJUS para emitir parecer, esclarecendo se o procedimento de transplante de medula óssea autólogo, para o caso de pacientes com Linfoma de Células do Manto, CID 85.9, se enquadra em uma das duas hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, uma vez que a enfermidade da autora não consta na CID 71/ANS. Vindo nota, dê-se vista às partes e, após, voltem conclusos para julgamento. Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 8 de outubro de 2025. ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 6