Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0707301-85.2024.8.07.0020.
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
RECORRIDO: M. H. P. REPRESENTANTE LEGAL: MARTUS SOUZA PINTO DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento (REsp 2.167.050/SP – Tema 1.295). Referido paradigma foi julgado, oportunidade em que restou definido que “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA” (Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJEN de 30/3/2026). Delimitado o contorno da questão controvertida, constata-se que a matéria tratada no presente processo guarda particularidade que a diferencia daquela versada especificamente no representativo invocado. Por essa razão, revogo a decisão de ID 70340141 e passo ao respectivo juízo de admissibilidade. I –
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. REJEIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO. TABELA DA OPERADORA DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A parte apelante indicou especificamente os pontos de sua irresignação em face dos fundamentos da Sentença, não havendo que se falar em violação ao Princípio da Dialeticidade Recursal. 2. Na hipótese, de acordo com a médica assistente do paciente, foi indicado à criança acompanhamento com equipe multidisciplinar, prescritas as seguintes terapias: “1) Fisioterapia motora com profissional certificado no Método Bobath Baby, CME (Cuevas Medek Exercise) e Kabat – 2 vezes por semana 2) Terapia Ocupacional com profissional devidamente habilitado e certificado no Método Bobath – 2 vezes por semana 3) Fonoaudiologia com profissional devidamente habilitado na metodologia ABA – 2 vezes por semana 4) Psicologia com profissional devidamente habilitado na metodologia ABA – 2 vezes por semana. 3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a operadora deve custear o tratamento necessário. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ. 5. No caso em julgamento, não há que se falar em indenização por danos morais, eis que não houve negativa do plano de saúde quanto ao atendimento do pleito da segurada, mas sim, controvérsia sobre a efetiva prestação, ou não, do serviço pela rede credenciada. 6. Apelações conhecidas. Recurso da autora não provido. Recurso da ré parcialmente provido. A recorrente aponta violação aos artigos 1º, incisos I e II e § 1º, 10 ambos da Lei 9.656/1998, 2º da Lei 14.454/2022, 927 e 186 e 187, todos do Código Civil, ao argumento de que o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional habilitado. Suscita divergência jurisprudencial, colacionando julgados do STJ, no sentido de que “o reembolso das despesas efetuadas pelo autor com o tratamento de saúde fora da rede credenciada deverá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratadas com a requerida”. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão estritamente jurídica, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à Corte Superior. III –
Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício da Presidência SB-U6B