Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela urgência promovida por MARIA LUÍSA SOUSA MELO DE FREITAS, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora, Juciane Sousa Silva, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A, partes devidamente qualificadas. Resumidamente, a parte autora afirma ter sido diagnosticada com neuroblastoma maligno, sendo submetida a tratamento cirúrgico no ano de 2022. Aduz que, após a cirurgia, o câncer retornou de forma mais agressiva. Informa que “como tratamento para o neuroblastoma, remissivo com alto risco e agressividade, após a já realizada cirurgia, foi prescrito tratamento de quimioterapia em 5 (cinco) sessões (“1ª Etapa”) (ref. 2), transplante de medula óssea (“2ª etapa”) e imunoterapia com Dinutuximabe Beta (Qarzibe) (“Medicamento”) (“3ª Etapa”)”. Alega que, a despeito de já concluídas as duas primeiras etapas, o plano de saúde requerido se negou a fornecer o medicamento necessário para finalização do tratamento. Diante desses fatos, requereu a tutela de urgência, para o fim de que a parte requerida seja obrigada a fornecer o medicamento acima, conforme prescrição médica. No mérito, postula “a procedência da ação para: (i) confirmando a Tutela de Urgência requerida, condenar a Ré a obrigação de custear o medicamento necessário ao tratamento da Autora, bem como a internação no Hospital Brasília e honorários do(s) médico(s) que acompanha(m) o tratamento, durante todos os ciclos que se fizerem necessários, de acordo com a(s) prescrição(ões) médica(s); (ii) condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” A gratuidade da justiça e a tutela de urgência foram deferidas (ID 186206804). Decisão proferida (ID 187425407), para, ante a recalcitrância da parte ré no cumprimento da medida liminar deferida nos autos, determinar a juntada aos autos pela parte autora do orçamento atinente ao tratamento postulado, bem como da guia do hospital no qual será ministrado o medicamento Qarziba (betadinutuximabe) - nos termos do relatório médico ID 186183267 - detalhando todos os custos necessários. A ré apresentou contestação (ID 188462379), na qual alegou, em resumo “que não houve negativa, mas sim demora com relação ao tratamento com a indicação do medicamento em questão, pois outro medicamento indicado em conjunto com o indicado nos autos (ISOTRETINOÍNA) não possui indicação pela DUT.” Defendeu a inexistência de dano moral. Ao final, “requer a extinção do feito sem resolução do mérito, diante da ausência de pretensão resistida, conforme amplamente demonstrado nesta peça e, caso assim não seja o entendimento, requer a improcedência da ação.” Decisão proferida (ID 188973995) no Agravo de Instrumento interposto pela autora, para deferir o pedido de efeito suspensivo postulado. Decisão proferida (ID 193445234), para chamar o feito à ordem e, em reanálise do juízo de admissibilidade, com fundamento no art. 932, III e no art. 1.000, ambos do CPC, c/c o art. 87, III, do RITJDFT, não conhecer do agravo de instrumento manifestamente inadmissível, haja vista a ausência de interesse recursal da operadora de plano de saúde agravante pela prática de ato flagrantemente incompatível com o direito de recorrer. Por conseguinte, revogar a decisão liminar, com o que ficam restabelecidos os efeitos da decisão liminar proferida em primeira instância. Réplica (ID 198861721). Instadas à produção de novas provas, as partes não demonstraram interesse. Decisão proferida (ID 206389639), para, considerando que até a presente data a parte ré não cumpriu a medida de urgência deferida nos autos, promover, nos termos do artigo 139, inciso IV do CPC, o arresto da quantia necessária (orçamento ID 198861725) para a realização do tratamento perseguido nos autos. Parecer do Ministério Público (ID 209006594). Vieram os autos conclusos. Passo ao exame do mérito. De início, saliento que devem ser aplicadas aos contratos de seguro de saúde as disposições insertas na Lei n° 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado no enunciado de Súmula n° 469 do Superior Tribunal de Justiça, nos seguintes termos: "Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Na espécie, a parte requerida reconheceu a demora em autorizar o fornecimento do medicamento prescrito à autora, alegando que outro medicamento prescrito (ISOTRETINOÍNA) em conjunto não possui indicação pela DUT. No caso, não há falar em ausência de pretensão resistida, uma vez que a requerente necessitava do tratamento com urgência, sendo certo que a demora na autorização da ré deu ensejo ao ajuizamento da demanda. Além disso, a análise dos autos evidencia a resistência da ré em cumprir a tutela deferida nos autos, tendo sido necessária a efetivação de arresto da quantia necessária (orçamento ID 198861725) para a realização do tratamento perseguido pela demandante. Nesse cenário, a despeito das alegações da ré, vale gizar que a Lei 14.454/22, que alterou o art. 10, caput, da Lei 9.656/98, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Entretanto, prevê exceção à obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12 (inciso I e VI). Ademais, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Na hipótese vertente, pelos documentos que acompanham a inicial, constata-se que a realização do tratamento indicado é necessário, em virtude da gravidade do quadro clínico da autora- ID 186183267. Conforme se depreende do relatório médico, por se tratar a autora de “paciente com diagnóstico de neuroblastoma alto risco com indicação de transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo”, a médica responsável por seu tratamento lhe indicou terapêutica fundada no medicamento dinutuximabe beta para manutenção pós TCTH. Na ocasião, ressaltou que a “medicação de extrema importância para aumento da sobrevida livre de doença e sobrevida global de uma doença grave, aprovado pela ANVISA e que atualmente não há outra opção disponível no SUS com estes resultados.” Assim, como bem ressaltou o ilustre representante do Ministério Público em seu parecer, “evidente que, diante da gravidade explicitada pela médica assistente, a não realização imediata dos tratamentos é hábil a causar lesão irreparável à paciente, enquadrando-se o atendimento na definição de emergência prevista em lei.” Ressalto, ainda, que, conforme consulta ao NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO AO JUDICIÁRIO – NATJUS deste Tribunal de Justiça, há evidências científicas atestando a eficácia do medicamento para o tratamento da enfermidade que aflige a parte autora - https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1060.pdf. Nesse contexto, não cabe ao plano de saúde negar o tratamento sob o argumento de que não é o indicado para a doença ou delimitar o medicamento que tem cobertura contratual, já que a escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico. Assim, no caso dos autos, o tratamento indicado preenche de forma clara os critérios definidos pela lei 14.454/2022, afigurando-se abusiva a resistência do plano de saúde réu à pretensão deduzida pela autora em juízo. Sobre o assunto, confira-se o teor do julgado a seguir do TJDFT: Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MULTA. RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que, em ação submetida ao rito ordinário, deferiu tutela provisória de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Pomalidomida 2mg, sob pena de multa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de que não consta no rol da ANS; (ii) estabelecer a validade e razoabilidade da multa imposta pelo descumprimento da obrigação de fornecimento do medicamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico assistente para a preservação da saúde do paciente, nos termos da Lei n. 14.454/2022, que reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS. 4. A negativa de cobertura do medicamento viola a finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a proteção à vida e à saúde do beneficiário. 5. A urgência do caso é demonstrada por relatório médico, que aponta risco de piora da função renal, agravamento da anemia, novas fraturas ósseas e óbito em razão do mieloma múltiplo. 6. No caso, a multa fixada para garantir o cumprimento da obrigação de fazer é adequada e proporcional, pois busca compelir a parte agravante ao cumprimento da decisão judicial, conforme entendimento consolidado na jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. 7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento único para a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente. 2. A negativa de fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde caracteriza prática abusiva, violando a função do contrato e o direito à saúde do beneficiário. 3. A fixação de multa pelo descumprimento da obrigação de fazer deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo válida quando visa compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial. Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 10, § 12; Lei n. 14.454/2022; CPC, arts. 297 e 302. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1637921, 07249734020228070000, Rel. Des. Alfeu Machado, 6ª Turma Cível, j. 9/11/2022; TJDFT, Acórdão 1415113, 07036256320228070000, Rel. Des. Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, j. 6/4/2022. (Acórdão 1995381, 0703621-21.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2025, publicado no DJe: 19/05/2025.) DOS DANOS MORAIS Nos termos do artigo 14 do Código Consumerista, a responsabilidade dos fornecedores de serviços pela reparação de danos oriundos de defeitos relativos à sua atividade é objetiva, de forma que basta a comprovação da existência de um dano ao consumidor, decorrente de uma conduta comissiva ou omissiva do fornecedor para que haja o dever de indenizar, sendo desprezível, nesses casos, a valoração do elemento culpa. O ilícito contratual, em regra, não enseja a violação dos atributos da personalidade, na medida em que os aborrecimentos decorrentes de relações negociais nem sempre alcançam a esfera íntima dos contratantes, ao ponto de gerar dor e sofrimento passíveis de indenização. Contudo, no caso em apreço, o descumprimento contratual gerou sofrimento à requerente que supera o mero aborrecimento cotidiano decorrente de relações negociais descumpridas. O plano de saúde agiu com insensibilidade quanto ao estado de saúde da requerente, que teve que recorrer ao Poder Judiciário, para a efetivação de um direito assegurado no contrato e na lei, para obter o tratamento indicado por seu médico como necessário para sua enfermidade. Logo, tem-se por evidente o abalo psíquico e emocional suportado pelo requerente, com clara violação à sua dignidade enquanto beneficiária do plano de saúde, o que é suficiente para a caracterização do dano moral passível de reparação. Presente, portanto, o nexo causal entre o ilícito contratual e o dano moral suportado pela autora, a requerida deverá indenizar. Nada obstante a dificuldade de traduzir o abalo à honra em um quantitativo pecuniário, a Constituição Federal assegura, em seu art. 5º, inciso X, o direito à indenização pelo dano de natureza moral. O Código Civil, em seu artigo 944, estabelece que a indenização se mede pela extensão do dano, sem qualquer limitação legal, a fim de prestigiar a sua reparação integral. Contudo, para evitar o subjetivismo exacerbado no momento do arbitramento, a doutrina e a jurisprudência cuidaram de traçar os critérios a nortearem o magistrado na fixação de quantia indenizatória justa e proporcional. No aspecto subjetivo, deve-se tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo a que a reparação estabelecida não seja inócua diante da capacidade patrimonial dos envolvidos, nem ainda excessivamente elevada, a ponto de significar a ruína do indenizador ou o enriquecimento indevido do indenizado. Sob o ângulo objetivo, prepondera a natureza, a repercussão e a gravidade do dano, bem como o grau de culpa do seu causador. Diante dos parâmetros acima alinhados, tenho que a indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) bem atende às particularidades do caso. O arbitramento é realizado com a estimativa do dano no momento do julgamento. Logo, a sua correção monetária deverá ser considerada a partir da data da sentença. Os juros de mora, por seu turno, devem ser computados a contar da citação, na medida em que se trata de ilícito contratual. Importante destacar, ainda, que, conforme entendimento consolidado no âmbito do c. STJ por meio da edição da Súmula nº 326, o arbitramento dos danos morais em quantia inferior à sugerida na inicial não caracteriza sucumbência recíproca.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos da autora para: 1) confirmar a tutela de urgência deferida, para determinar que a parte ré autorize à autora a internação e aplicação do medicamento Qarziba (betadinutuximabe) nos termos do relatório médico ID 186183267, a ser ministrado em leito hospitalar credenciado, de preferência o Hospital Brasília, cuja autorização deverá vir demonstrada nos autos no momento de sua resposta, se houver.; e, 2) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à autora, a título de danos morais, corrigido monetariamente desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros legais, a contar da citação. Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC. Arcará a requerida com as custas e despesas processuais e com o pagamento dos honorários do advogado da parte autora, ora fixado em 10% sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado e o efetivo cumprimento, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição. Sentença registrada. Publique-se e intimem-se.