Procedimento Comum Cível 0705829-34.2019.8.07.0017 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0705829-34.2019.8.07.0017 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0705829-34.2019.8.07.0017. AUTOR: ERICA OLIVEIRA RASSILAN SILVA REU: BRADESCO SAUDE S/A, BRASIL CORRETORA DE SEGUROS LTDA - ME SENTENÇA RELATÓRIO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vara Cível do Riacho Fundo Sistema de Mutirão Voluntário - Portaria Conjunta nº 67/2023 Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento, sob o rito comum, ajuizada por ERICA OLIVEIRA RASSILAN SILVA em face de BRADESCO SAÚDE S/A e BRASIL CORRETORA DE SEGUROS LTDA. Afirma que é beneficiária do plano de saúde administrado pela primeira requerida, coletivo por adesão, sendo portadora da carteirinha de n° 841759900647009. Alega que a apólice contratada encontra-se com cobertura suspensa por suposta falta de pagamento. Diz que foi submetida a cirurgia em 05 de maio de 2019, mas houve aparecimento de Hérnia paraestomal, que vem crescendo gradativamente, levando a aumento de volume do abdome esquerdo, bem como provocado dores diárias e ineapacitantes. Em decorrência do quadro clinico da requerente, em 07 de novembro de 2019, foi solicitada autorização da cirurgia de laparoscopia para correção da hérnia e reconstrução do trânsito intestinal pelo médico Dr. ROMULO M. ALMEIDA, CRM-DF 9.685. No entanto, quando a requerente acessa a consulta de solicitação da cirurgia, a informação que aparece é o status de não autorizado, por suposta inadimplência das parcelas dos meses de setembro/2019 e outubro/2019. Aduz que a requerente está em dia com as mensalidades do plano de saúde, os valores são pagos diretamente a segunda requerida por intermédio de boleto e é de responsabilidade da administradora repassar esses valores à primeira requerida. Pede a concessão da tutela de urgência, para: 1) determinar que a primeira requerida restabeleça imediatamente a cobertura correspondente ao plano de saúde anteriormente gozado pela parte autora, nas mesmas condições contratadas, emitindo boletos para pagamento diretamente à prestadora de plano de saúde, sem a exigência de cumprimento de carência; 2) determinar que a primeira requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico de laparoscopia para correção da hérnia e reconstrução do transito intestinal, com os seguinte materiais: Trocáter descartável de 11 mm, Trocáter descartável de 12 mm, Tesoura de bisturi ultrassônico HD 1000, Grampeador laparoscópico ECHELON POWER FLEX 45mm, Três cargas azuis GST para grampeador ECHELON POWER 45 mm, Grampeador circular 33 mm Tela dupla face 20x20 cm para correção da hérnia (conforme relatório médico do Dr. Clendes Pereira dos Santos, CRM-DF 15.597. No mérito, pede a confirmação da decisão que concede a tutela provisória de urgência e que sejam as Requeridas condenadas a indenizar a autora pelos danos morais a ela causados em razão da recusa indevida de autorização do procedimento cirúrgico, no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Junta aos autos carteira do plano de saúde (ID 51090982), recibo da taxa de adesão (ID 51091043), relatórios médicos (ID 51091076 e 51091181), comprovantes de negativa de cobertura (ID 51091236 e 51091272) e comprovantes de pagamento (ID 51091388 - Págs. 4 a 6). Decisão de ID 51286594 concedeu a justiça gratuita e deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência para determinar à primeira requerida, BRADESCO SEGUROS S.A., que restabeleça, em até 48h, o plano de saúde da parte autora, autorizando e custeando os procedimentos indicados nos Relatórios Médicos de fl. 32 (ID 51091076) e fl. 33 (ID 51091181), caso o único óbice para tanto seja o suposto inadimplemento da parte autora. Contestação ao ID 54175945. Impugna o valor da causa. Afirma que a requerente tem se mantido inadimplente nos meses de setembro, outubro e novembro de 2019. Diz ainda que tentou notificar do cancelamento da apólice no endereço informado na proposta. Petição de ID 54419084 informa o cumprimento da liminar e a não emissão do boleto de pagamento das mensalidades de dezembro/19 e janeiro/20. Diz que o 1º requerido se comprometeu a emitir os boletos para pagamento. Como não a fez, a requerida realizou depósito judicial. Comprova o pagamento das mensalidades de dezembro/19 e janeiro/20 (ID 56154365). Réplica ao ID 58207369. Contestação da 2ª ré ao ID 100834897. Aventa sua ilegitimidade passiva. Pede a gratuidade de justiça. Réplica à contestação retro ao ID 103217693. Diz que não houve o repasse dos pagamentos da autora, pela 2ª ré, de forma proposital, com o objetivo de negociação com a operadora, e junta print de conversas com o sócio proprietário da corretara (ID 103217693 - Pág. 5). Decisão de saneamento ao ID 129650607. Após novas manifestações das partes, os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. Decido. Procedo com o julgamento antecipado dos pedidos, pois preclusa a oportunidade para a produção de outras provas. Rejeito o pedido de concessão de gratuidade de justiça à 2ª ré, posto que, sendo pessoa jurídica, sua hipossuficiência não se presume, não havendo sequer indícios de que não tenha condições de pagar as custas e encargos sucumbenciais. Não havendo outras questões preliminares pendentes de apreciação, passo ao exame do mérito. Primeiramente, cumpre aclarar que, segundo o entendimento sumulado do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula nº 608, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese, não remanesce, portanto, qualquer dúvida de que a relação entabulada entre as partes litigantes está regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). A partir dessa premissa, esclareço que a controvérsia travada entre as partes diz respeito à existência, ou não, de obrigatoriedade de cobertura pela 1ª requerida das despesas referentes ao procedimento cirúrgico da autora, e se a 2ª requerida procedeu ao repasse dos pagamentos da autora à 1ª requerida. Diante da decisão de ID 129650607 e do fato de as rés não terem se desincumbido do ônus de comprovarem suas alegações (CPC, art. 373, II), resta incontroverso que a 1ª ré não notificou a autora quanto ao cancelamento do plano de saúde realizado em 2019, o que viola as normas que disciplinam a temática. A autora, ao revés, comprovou no ID 51091388 - Pág. 4/6 – fls. 50/52, que realizou os pagamentos à administradora, ora segunda ré (BRASIL SEGUROS) até novembro de 2019, o que não foi impugnado pela parte ré, sendo, portanto, incontroverso. Outrossim, comprovou o pagamento das mensalidades de dezembro/19 e janeiro/2020 diretamente à primeira ré. Tudo indica, portanto, que a 2ª ré não repassou os pagamentos à 1ª ré, inclusive conforme a conversa de WhatsApp de ID 103217693 - Pág. 5 – fl. 341, juntada pela autora, na qual o administrador da segunda ré (BRASIL CORRETORA) afirma que estava inadimplente com o segundo réu (BRADESCO). Desta forma, evidenciada a falha na prestação de serviço de ambas as rés, a configurar dano moral indenizável. Tal se reforça pela negativa em autorizar e custear os procedimentos de que a autora necessitava, conforme relatórios médicos juntados aos autos. De fato, consoante relatório de fl. 32 (ID51091076), subscrito pelo médico assistente Rômulo Medeiros Almeida, CRM/DF 9685, “a correção da hérnia e a reconstrução do trânsito intestinal [devem ser feitas] o mais rápido possível, pois além da incapacidade laboral e da dor, existe o risco de encarceramento com necrose intestinal.” Desta forma, há de ser confirmada a liminar, por seus próprios fundamentos, e serem arbitrados os danos morais. Destaco que, a rigor, o inadimplemento do contrato não se mostra suficiente, por si só, para fazer surgir o direito à indenização por danos de ordem moral, como sói ser reconhecido na jurisprudência desta Corte. No caso sob exame, todavia, a negativa de cobertura representou mais do que meros transtornos e aborrecimentos inerentes à relação contratual. Em verdade, tendo em vista que o procedimento buscado pela autora tinha finalidade de verdadeira reversão do estado de saúde, que, no caso de seu prolongamento, traria mais prejuízos de ordem física e psicológica, com risco de complicações seríssimas, concluo que a conduta ilícita da ré ocasionou lesão aos direitos da personalidade do requerente, afetando seu bem-estar físico e mental. Com efeito, não obstante a autora tenha observado sua obrigação de dar continuidade ao pagamento das prestações referentes ao plano de saúde, quando, em virtude de seu estado de saúde fragilizado, necessitou dos serviços que deveriam ser fornecidos pela seguradora teve seu direito negado. Ressalto, ainda, que, nessa situação, reconhece-se o estado de hipervulnerabilidade do consumidor, em virtude de seu debilitado estado de saúde. Nessa senda, sedimentou-se a jurisprudência desta colenda Corte: “PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAMES. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS EVIDENCIADOS. 1. A carência de 180 dias para cobertura em caso de internação e procedimentos cirúrgicos, embora não seja abusiva, deve ser afastada em situação de emergência. 2. A recusa injustificada do plano de saúde em custear o tratamento de emergência dentro do período de carência enseja indenização por danos morais. 3. O arbitramento do valor indenizatório deve obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que a soma não seja tão grande que provoque o enriquecimento da vítima, nem tão pequena que se torne inexpressiva. Demonstrado que o valor fixado na sentença é adequado para atingir o caráter punitivo da condenação e amenizar os transtornos sofridos pelo autor deve ser mantido. 4. Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Unânime”. (Acórdão n.1196815, 07119864820188070020, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 28/08/2019, Publicado no DJE: 04/09/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “ APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. LEI Nº 9.656/98. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência e urgência, casos em que a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência, a saber, 24 horas, a teor do disposto no art. 12, V, da referida lei. 2. A recusa pelo plano de saúde em autorizar a internação indicada como urgente, conforme recomendação médica, configura conduta abusiva e indevida capaz de ensejar reparação por dano moral, seja de ordem objetiva, em razão da violação ao direito personalíssimo à integridade física (artigo 12 do Código Civil), seja de ordem subjetiva, decorrente da sensação de angústia e aflição psicológica em situação de fragilidade já agravada pela doença. 3. O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter sancionatório e inibidor da conduta praticada. 4. Apelação conhecida e provida”. (Acórdão n.1189747, 07233438220188070001, Relator: SIMONE LUCINDO 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 31/07/2019, Publicado no PJe: 09/08/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Fixadas tais premissas, passo ao arbitramento do valor da indenização, levando em consideração, de plano, a proporcionalidade entre o prejuízo extrapatrimonial e a condenação. Para tanto, noto, quanto à extensão do dano (artigo 944 do Código Civil), que a ré apenas autorizou a internação após o ajuizamento da presente demanda e o acolhimento do pleito liminar. Também noto que, a despeito da inexistência de critérios objetivos para fixação desta indenização, o valor a ser arbitrado não pode visar, simplesmente, ao enriquecimento do consumidor. Diante desses elementos, mostra-se proporcional e razoável a quantia de R$ 8.000,00 para compensação dos prejuízos sofridos pelo demandante. Por fim, renove-se a impossibilidade de acolhimento do pedido para que a primeira requerida, BRADESCO SEGUROS S.A., seja obrigada a emitir boletos para que a autora realize o pagamento diretamente àquela. Isso porque a Resolução Normativa ANS nº 557/2022 veda expressamente tal possibilidade, em seu art. 20. Caberá às rés regularizar essa situação, sem prejuízo à autora. DISPOSITIVO Com fulcro nessas razões, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para, confirmando a antecipação da tutela, CONDENAR a 1ª ré a autorizar e custear a internação da autora, bem como a autorização de todos os procedimentos que sejam necessários para restabelecimento de sua saúde, nos termos da decisão que concedeu a antecipação de tutela, bem como para CONDENAR as requeridas, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC a partir deste arbitramento (enunciado nº 362 da súmula do Superior Tribunal de Justiça) e acrescidos de juros de mora à razão de 1% ao mês a contar da citação. Resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Em face da sucumbência mínima da autora, condeno as rés ao pagamento das despesas processuais e dos honorários de sucumbência, sendo que fixo a verba honorária em 10% sobre o valor da condenação pecuniária, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. BRASÍLIA/DF, 20 de julho de 2023. Mutirão Judiciário instituído pela Portaria Conjunta 67/2023 – TJDFT. *Assinado eletronicamente

24/07/2023, 00:00

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Definitivo

Petição (Petição (outras))

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Expedição de documento (Outros documentos)

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Remessa

Remessa (em diligência)

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