Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0740820-45.2023.8.07.0001.
RECORRENTE: SOLANGE DE ARAUJO TERTO
RECORRIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA DECISÃO Esta Presidência, em decisão de ID 78764612, admitiu o recurso especial interposto por SOLANGE DE ARAUJO TERTO. O STJ determinou a devolução do feito à origem, considerando que o assunto vertido no inconformismo corresponde ao Tema 1.365 (REsp 2.197.574/SP) do regime dos recursos repetitivos (ID 82594292). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (Ministro Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 20/3/2026). (g.n.). In casu, o acórdão combatido concluiu que (ID 69657301): DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA MAMÁRIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NATUREZA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS AFASTADOS. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que condenou o plano de saúde a custear cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica e ao pagamento de danos morais à beneficiária. A operadora de saúde recorrente alegou a natureza estética do procedimento, defendendo a exclusão de cobertura com base em cláusulas contratuais e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para a cirurgia plástica reparadora; e (ii) analisar a existência de danos morais pela negativa de cobertura e sua adequação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Conforme o entendimento consolidado no Tema 1.069 do STJ, a cirurgia reparadora pós-bariátrica tem caráter obrigatório para planos de saúde, sendo continuidade do tratamento contra a obesidade mórbida, desde que comprovada sua necessidade funcional e não apenas estética. 4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não impedindo a cobertura de tratamentos devidamente prescritos e comprovados como necessários à saúde do beneficiário. 4.1. Cumpre ao plano de saúde autorizar a realização de cirurgia plástica reparadora decorrente do tratamento da obesidade mórbida, porquanto tal intervenção cirúrgica possui característica reparadora e não somente estética, contribuindo, portanto, para a melhoria da qualidade de vida do paciente. 5. A negativa de cobertura, ainda que indevida, não configurou dano moral, pois não ultrapassou o mero descumprimento contratual nem provocou agravamento significativo na condição psicológica ou física da autora. 5.1. A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico necessário à plena recuperação do paciente que passou por cirurgia bariátrica, conquanto evidencie inadimplemento contratual, não torna presumível a violação de sua esfera jurídica extrapatrimonial. 6. Uma vez afastada a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, faz-se necessária a redistribuição dos consectários da sucumbência, nos termos dos artigos 85, § 8º, e 86, do Código de Processo Civil. 6.1. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade, em razão do proveito econômico inestimável da demanda. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais e fixar os honorários advocatícios com base na equidade. Tese de julgamento: 1. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não excluindo coberturas fundamentadas em prescrição médica e necessidade comprovada. 3. Constatado, por perícia técnica judicial realizada nos autos, que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da apelada e que a submissão da autora aos procedimentos cirúrgicos pleiteados configura condição fundamental para a preservação de sua saúde, devem ser prestados os serviços reparadores subsequentes. 4. A negativa de cobertura, sem comprovação de agravamento significativo da condição física ou psicológica, não configura dano moral. 5. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. 6. Os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade em demandas com proveito econômico inestimável. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão recorrida está em perfeita harmonia com o entendimento exarado pelo STJ no precedente invocado. Assim, nos termos do artigo 1.030, inciso I, “b”, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. Todavia, verifica-se que o apelo constitucional apresenta outras teses além da decidida no citado representativo, e considerando as limitações de competência desta Presidência para apreciar o recurso nesses pontos, submeto à análise da Corte Superior a pretensão deduzida pela parte para eventual exame da matéria. Remetam-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício da Presidência SB-E39
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)