Procedimento Comum Cível 0700430-96.2024.8.07.0001 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0700430-96.2024.8.07.0001 - TJDFT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. APLICAÇÃO DA REGRA INSERTA NO § 2º DO ARTIGO 85 DO CPC. ERRO MATERIAL NÃO CONFIGURADO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA INCIDENTES SOBRE O MONTANTE A SER RESSARCIDO À PARTE AUTORA. OMISSÃO QUANTO AOS ÍNDICES APLICÁVEIS E AO TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS ENCARGOS. CARACTERIZAÇÃO. CORREÇÃO DO VÍCIO. 1. Os embargos de declaração, na forma prevista no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, têm por finalidade integrar ou aclarar pronunciamento judicial de cunho decisório, sanando obscuridade, contradição ou omissão que eventualmente esteja caracterizada no decisum impugnado, bem como corrigir erro material. 2. Observado que, no caso concreto, o egrégio Colegiado, ao estabelecer o critério de cálculo dos honorários de sucumbência, aplicou corretamente a regra prevista no § 2º do artigo 85 do Código de Processo Civil, não se encontra evidenciado erro material a ser sanado em relação a este ponto. 3. Caracterizada omissão quanto à indicação dos índices de correção monetária e de juros de mora incidentes sobre o montante a ser ressarcido à parte autora e quanto ao termo inicial para incidência de tais encargos, tem-se por impositivo o acolhimento dos embargos de declaração, para o fim de sanar o vício apontado. 4. O montante a ser ressarcido ao embargante deverá ser corrigido monetariamente segundo a variação do INPC e acrescido de juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, até a data da publicação da Lei nº 14.905/2024, que alterou o artigo 406 do Código Civil, quando deverá ser observada a sistemática de cálculo estabelecida na referida norma. 4.1. A correção monetária deve incidir a partir do desembolso do montante a ser ressarcido e os juros de mora devem incidir a partir da citação, por se tratar de condenação vinculada a obrigação de natureza contratual. 5. Embargos de declaração conhecidos e parcialmente providos.

29/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - DIREITO DO CONSUMIDOR. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PROVENIENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO. CATARATA. PEDIDO DE REEMBOLSO. RECUSA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. DIREITO À REEMBOLSO. NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória. 2. O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme recomendação do médico assistente. Precedentes. 2.1. O procedimento de Facectomia com Lente intraocular com ou sem Facoemulsificação (catarata), consta do rol de procedimentos da ANS, de modo que, a Operadora do Plano de Saúde não pode se negar a custear esse tipo de procedimento, quando categoricamenteindicado pelo médico assistente. 3. A recusa de reembolso de despesas relacionadas a medicamentos, materiais descartáveis e demais taxas, tal qual solicitados pelo médico assistente, constitui prática abusiva que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC. 4. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4.1. A negativa do reembolso de despesas médicas hospitalares, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, não tendo o segurado comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 4.2. Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral ao consumidor. 5. Apelação Cível conhecida e parcialmente provida. Redistribuição dos ônus sucumbenciais.

28/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0700430-96.2024.8.07.0001. REQUERENTE: ANTAO BANDEIRA DE ARAUJO REVEL: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 24VARCVBSB 24ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de conhecimento, submetida ao procedimento comum por ANTÃO BANDEIRA DE ARAÚJO em desfavor de AMIL ASSITÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas. A parte autora, usuária de plano de saúde oferecido e administrado pela ré, afirma que foi diagnosticada “como portadora de catarata (CID H25) e astigmatismo (CID H522), em ambos os olhos, tendo sido recomendado cirurgia de facoemulsificação assistida com laser de femtosegundos e implante de lente intraocular modelo Hoya Gemetric Trifocal Tórica (Código Anvisa de nº 80686360341).” Aduz que a ré se recusou a custear a aquisição das lentes indicadas pelo médico assistente no valor de R$ 21.967,50 (vinte e um mil, novecentos e sessenta e sete reais e cinquenta centavos), justificando falta de previsão contratual. Afirma que a cirurgia tem cobertura pelo plano de saúde, não podendo ser negada a cobertura dos custos dos materiais cirúrgicos envolvidos. Diante de tal cenário fático, ajuizou a presente demanda para ao final requer a condenação da ré ao ressarcimento dos valores que despendeu com o procedimento cirúrgico indicado, R$ 21.967,50, e indenização pelos danos morais que afirma ter experimentado, no importe de R$ 5.000,00. Citada via sistema PJE, a demandada se manifestou. Em ID 186995626, foi decretada a Revelia. Eis o relato do necessário. DECIDO. O feito está apto a receber sentença. Os elementos de convicção já acostados aos autos são suficientes à compreensão do alcance da pretensão e ao desate da controvérsia instaurada. Portanto, é o caso de julgamento antecipado da lide, na forma dos art. 355, II, do NCPC. Não existem questões prejudiciais, preliminares ou outras de ordem processual pendentes de apreciação. Por outro lado, constato a presença dos pressupostos de constituição e desenvolvimento da relação processual, do interesse processual e da legitimidade das partes, razão pela qual avanço à matéria de fundo. Não assiste razão ao autor. Cumpre destacar, inicialmente, que Código de Defesa do Consumidor é aplicável à espécie dos autos, conforme enunciado 608 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Na espécie, como documentado no ID 183051740, a ré agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes e ao negar o reembolso pleiteado por falta de previsão contratual. Isso porque o contrato entabulado entre as partes não prevê reembolso de despesas hospitalares nas hipóteses em que há rede credenciada para a realização do procedimento. Nesse sentido, consta do contrato: 10.1 – Para os atendimentos médico-hospitalares cobertos por esse Contrato, os BENEFICIÁRIOS poderão fazer uso da rede credenciada do Plano escolhido ou buscar atendimento junto a prestadores de serviços médicos ou auxiliares de diagnóstico não pertencentes à rede credenciada ou referenciada ao plano, nos termos e limites dispostos neste instrumento, desde que o plano indicado na Proposta Contratual preveja essa modalidade. 10.1.1 – Caso o BENEFICIÁRIO utilize os serviços médicos de profissionais pertencentes à rede credenciada, estes serviços serão pagos pela CONTRATADA diretamente ao prestador de serviços, por conta e ordem do BENEFICIÁRIO, nos limites e nas condições do plano; nessa hipótese, não será cabível qualquer pedido de reembolso. 10.1.2 – Caso o BENEFICIÁRIO realize seu atendimento junto a um prestador de serviços médicos não pertencente à rede credenciada, estes serviços serão pagos diretamente pelo BENEFICIÁRIO, que poderá solicitar o Reembolso de referidas despesas junto à CONTRATADA. Na proposta ID 183051743 - pág. 4, por sua vez, consta que o plano contratado prevê a modalidade de reembolso para as seguintes despesas: Atendimento de urgência em pronto-socorro hospitalar; consulta; exames básicos de apoio diagnóstico e tratamento; exames especiais de apoio a diagnóstico e tratamento; honorários médicos de internação; honorários médicos de internação clínica; procedimentos básicos de apoio diagnóstico e tratamento, procedimentos especiais de apoio diagnóstico e tratamento. Como se nota, não há previsão de pagamento por reembolso de honorários médicos por procedimento cirúrgico, tampouco pagamento por reembolso de despesas hospitalares para cirurgia eletiva. Assim, para tais espécies de despesas o autor deveria ter procurado a rede credenciada. Não bastasse, o reembolso contratado não é integral, conforme cláusula 10.2 do contrato, transcrevo: 10.2 – O reembolso a que se refere a presente Cláusula somente será realizado nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a Área de Abrangência Geográfica indicada na Proposta Contratual e com as regras dispostas a seguir: 10.2.1 – O cálculo do montante devido pela utilização da livre escolha de prestadores é feito em função dos Fatores Multiplicadores definidos para o plano escolhido, conforme discriminado na Tabela Reembolso vigente no momento da contratação e suas atualizações. 10.2.2 – A Tabela de Reembolso que rege os múltiplos de reembolso encontrase registrada no 4º Registro de Títulos e Documentos – Rio de Janeiro, no site amil.com.br e também na sede da CONTRATANTE, para consulta dos BENEFICIÁRIOS. 10.2.3 – Os múltiplos de reembolso previstos para o plano escolhido pela CONTRATANTE estão indicados na Proposta Contratual. 10.2.4 – O valor do reembolso é obtido por meio da seguinte fórmula: Quantidade de Unidades de Reembolso Amil (“URA”)* x Valor da URA** x Fator Multiplicador de Reembolso. Assim, competia à parte autora demonstrar que o reembolso parcial havido não obedeceu a cláusula 10.2.2., i.e., que não observou o limite contratual de reembolso. Ao não fazê-lo, é preciso concluir que o reembolso foi realizado de forma adequada, vale dizer, observada a tabela de reembolso vigente. Note-se que o autor sequer juntou a tabela de reembolso prevista em contrato, tudo a indicar que não há violação ao cálculo previsto em contrato. Diante de tal cenário fático, incabível o ressarcimento perseguido pelo autor. Por via de consequência, não há ilícito contratual, tampouco dano moral a ser compensado. Se por um lado, a negativa contumaz e injustificada da seguradora de saúde em cobrir os procedimentos indicados pelo médico pode ter o condão de gerar danos morais, por outro, a negativa legítima não incorre em dano moral. Com estas considerações, a improcedência dos pedidos autorais é medida de rigor. Ante o exposto, ao tempo em que resolvo o mérito da demanda, com lastro no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS contida na inicial. Condeno o autor a arcar custas processuais. Após o transito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Sentença registrada nesta data. Publique-se. Intimem-se Brasília/DF, data e hora conforme assinatura digital no rodapé. André Gomes Alves Juiz de Direito Substituto

29/02/2024, 00:00

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