Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0709595-81.2022.8.07.0020.
RECORRENTE: PRISCILA SILVA E SILVA MOURÃO RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito à configuração ou não de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde (REsp 2.197.574/SP – Tema 1.365). Referido paradigma foi julgado, e sua ementa é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. 2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). 3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais. 4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. 5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado. 6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. 7. Recurso especial não provido. (Ministro Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 20/3/2026). No mesmo sentido, o órgão julgador assentou que (ID 60756654): APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. CONTRARRAZÕES. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. ACOLHIDA. RAZOABILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICÁVEL. PROCEDIMENTO BUCO-MAXILO-FACIAL. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS. INTEGRANTES DO ROL DA ANS. JUNTA ODONTOLÓGICA. PROCEDIMENTO. VIOLAÇÃO. FALHAS. NEGATIVA DE MATERIAIS/PROCEDIMENTO. ILEGÍTIMA CONCLUSÃO. PERÍCIA JUDICIAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. CONTRATO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL. 1. Inexiste inovação recursal quando as teses já foram discutidas na primeira instância. 2. Em se tratando de ação indenizatória por danos morais e de obrigação de fazer, de procedimento cirúrgico, cujo valor ainda não foi definido, este deve ser estimado de forma razoável. Como o valor estimado pela autora totaliza mais do que o dobro apresentado pela ré, cabível a reestimava, em quantia razoável. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula nº 608). 4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos do art. 170 da Constituição Federal, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social 5. O art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1º da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. 6. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 14 do Anexo I da referida norma, razão pela qual não se aplica o entendimento proferido pelo STJ no REsp nº 1.733.013/PR. 7. Havendo divergência técnico-assistencial, a operadora deve garantir a realização de junta médica ou odontológica (ANS, Resolução Normativa nº 424, art. 6º). A junta médica deve ser composta somente por médicos e a odontológica somente por cirurgiões-dentistas (art. 8º); para a escolha do desempatador, dentre 4 profissionais indicados, é necessária a notificação do beneficiário e do profissional assistente (art. 10). A opinião clínica do desempatador decidirá a divergência (art. 2º, V) e é causa legítima para amparar a negativa, desde que respeitado o procedimento normativo (art. 20). 8. Evidenciado que a junta odontológica foi instaurada por médica, sem especialização na área ortodôntica, bem como que o desempatador foi escolhido a livre arbítrio pela operadora, sem qualquer notificação à beneficiária e ao profissional assistente, a conclusão da junta perde força probatória e é insuficiente, por si só, para amparar a negativa. 9. Afora a conclusão da junta instaurada de forma ilegítima, a operadora não comprovou o alegado excesso de materiais, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II), sendo que a perícia judicial apresentou conclusão pela regularidade da indicação clínica e da intervenção, com a necessidade de internação hospitalar. Em razão disso, mostra-se indevida a negativa dos procedimentos buco-maxilo-faciais e dos materiais pleiteados. 10. A recusa do tratamento, tal como estipulado pelo cirurgião-assistente, decorreu de interpretação razoável do contrato, ainda que errônea e a divergência técnico-assistencial foi dirimida apenas após a realização de perícia judicial. Por consequência, a negativa não constituiu, por si só, falha na prestação de serviço suficiente a ensejar indenização por danos morais. 11. Preliminar suscitada em contrarrazões rejeitada. Impugnação recursal ao valor da causa parcialmente acolhida. Recurso conhecido e parcialmente provido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão recorrida está em perfeita harmonia com o entendimento exarado pelo STJ no precedente invocado. Assim, nos termos do artigo 1.030, inciso I, “b”, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. Todavia, verifica-se que o apelo constitucional apresenta outras teses além da decidida no citado representativo, e considerando as limitações de competência desta Presidência para apreciar o recurso nesses pontos, submeto à análise da Corte Superior a pretensão deduzida pela parte para eventual exame da matéria. Remetam-se os autos ao Superior Tribunal de Justiça. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ROBERVAL CASEMIRO BELINATI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício da Presidência SB-G8Q
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)