Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0700481-98.2024.8.07.0004.
REQUERENTE: MAIRA LIMA DE SOUSA
REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVGAM 2ª Vara Cível do Gama Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por MAIRA LIMA DE SOUSA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, partes qualificadas nos autos, tendo como objeto a manutenção do plano de saúde durante o período de gestação de alto risco e tratamento de depressão, alegando que a requerida cancelou indevidamente o plano de saúde que cobria os tratamentos da autora, mesmo diante da iminência do parto. Sustenta a autora, em suma, que o plano foi cancelado em virtude do encerramento do contrato, do qual é beneficiária, realizado por sua empregadora, mas que a Sul América não ofereceu uma alternativa para migração para plano individual ou familiar, o que lhe causou grande sofrimento, pois estava prestes a dar à luz e necessitava de acompanhamento médico contínuo devido à gravidez de alto risco e ao tratamento de depressão. Tece considerações sobre o direito e requer, em sede de tutela de urgência, seja determinado à ré que se abstenha de cancelar o plano de saúde vigente até que se concretize, no mínimo 30 dias do parto da requerente, ou como pedido sucessivo que haja a migração para plano individual compatível. No mérito, pugna pela confirmação da tutela, para condenar a requerida a manter a autora no plano inicialmente contratado, ou como pedido sucessivo para migrá-los para plano individual compatível com preços e coberturas outrora avençadas. Pugna, ainda, seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.060,00. Juntou documentos. Tutela de urgência deferida “para DETERMINAR que a requerida se abstenha de cancelar o plano de saúde vigente em que a autora é beneficiária, mediante o pagamento da mensalidade correspondente ao plano de saúde individual compatível com os preços e coberturas avençadas no plano coletivo que possui, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, até ulterior decisão em sentido contrário.” (ID 183765730). Citada, a requerida apresentou contestação ao ID 184818124. Preliminarmente, defende ser parte ilegítima para responder a demanda. No mérito, alega que o plano foi cancelado de acordo com o contrato coletivo firmado com a empregadora da autora e que a migração para o plano individual não foi possível por falta de requisitos necessários para tal mudança, já que a seguradora requerida não comercializa plano de saúde individual. Alega, ainda, que não houve danos morais, pois o cancelamento foi informado com antecedência e seguiu as normas contratuais. Requer a improcedência do pedido. Em réplica (ID 188776291), a autora reitera suas alegações e destaca que a ré agiu de forma abusiva ao não oferecer alternativas de migração para plano individual, contrariando a legislação vigente e colocando a sua saúde e a do nascituro em risco. Em sede de especificação de provas, a autora não se manifestou, enquanto o réu informou não ter outras provas a produzir, declarando-se encerrada a instrução (ID 209518015). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO Procedo ao julgamento antecipado do mérito, porquanto a questão é prevalentemente de direito, o que atrai a normatividade do art. 355, I, do Código de Processo Civil. No mais, o Juiz, como destinatário final da prova, consoante disposição do art. 370 do CPC, fica incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias. A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever [STJ – REsp 2.832-RJ rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira].
Trata-se de um comando normativo cogente que se coaduna com o princípio da celeridade e prestigia a efetividade da prestação jurisdicional. Descabe falar em ilegitimidade de partes. A pertinência subjetiva da lide resulta do vínculo jurídico que une a parte autora ou a ré a determinado interesse jurídico, ora reclamando-o, ora resistindo à pretensão deduzida, na medida dos respectivos interesses em conflito que foram deduzidos em juízo. Portanto, se está a parte requerente a pleitear provimento jurisdicional em razão da alegada violação suportada, dirigindo o pedido a quem diz que deve suportar as consequências jurídicas de eventual acolhimento da pretensão, em razão de ação ou omissão cometida, denota-se absolutamente clara não só a legitimidade ativa, mas também a passiva. Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional. Ao que se colhe, cinge-se a controvérsia à verificação da regularidade da rescisão do contrato de plano de saúde firmado entre as partes. Afirma a autora que a rescisão do contrato não poderia ocorrer da forma praticada pela demandada, considerando o fato de possuir uma gestação de alto risco e se encontrar em tratamento de depressão, necessitando de acompanhamento médico contínuo, sob pena de sofrer dano grave, de difícil ou impossível reparação. Relata que o plano de saúde foi cancelado em virtude do encerramento do contrato, do qual é beneficiária, realizado entre a operadora ré e sua empregadora, mas que a Sul América não ofereceu uma alternativa para migração para plano individual ou familiar, o que lhe causou grande sofrimento, pois estava prestes a dar à luz e necessitava de acompanhamento médico contínuo devido à gravidez de alto risco e ao tratamento de depressão. Por tais razões, requer seja a ré condenada a manter a autora no plano inicialmente contratado, ou como pedido sucessivo para migrá-los para plano individual compatível com preços e coberturas outrora avençadas. Pugna, ainda, seja a ré condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.060,00. Sem razão, no entanto. Ao que se colhe, consiste a controvérsia estabelecida nestes autos em analisar se há direito de manutenção do plano de saúde por parte do beneficiário, mesmo após a rescisão do plano de saúde operada entre a empresa contratante e a operadora. Inicialmente, é imperioso esclarecer que os beneficiários-empregados, quando demitidos sem justa causa e/ou aposentados, fazem jus à manutenção do plano de saúde por um período específico, mesmo após sua demissão ou aposentadoria. Neste sentido, dispõem os artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98: Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. § 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. § 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. § 3º Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo. § 4º O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. § 5º A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. § 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. § 1º Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. § 2º Cálculos periódicos para ajustes técnicos atuariais das mensalidades dos planos ou seguros coletivos considerarão todos os beneficiários neles incluídos, sejam eles ativos ou aposentados. § 2º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do art. 30. § 3º Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º e 4º do art. 30. Note-se que as hipóteses tratadas nestes artigos dizem respeito a situação do empregado que é demitido sem justa causa ou aposentado. Diferente, portanto, da situação dos autos, em que a própria pessoa jurídica estipulante rescinde o contrato com a operadora do plano de saúde, atingindo não apenas um beneficiário, mas toda uma coletividade vinculada ao ente empresarial. Nesta situação, a ANS estabelece que se extingue o direito assegurado nos artigos 30 e 31, da Lei nº 9.656/98, pelo cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concede este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados (art. 26, III, da RN 279/11, da ANS). Assim, independentemente de o pagamento da contribuição do beneficiário ter sido realizado diretamente em favor da pessoa jurídica estipulante por mais de dez anos, a rescisão do plano de saúde coletivo ocorreu em prejuízo de toda população anteriormente vinculada. Na hipótese dos autos, a autora, empregada da estipulante, foi informada com 42 dias de antecedência pelo RH da empresa onde trabalha, que o Plano de Saúde mantido junto à ré, do qual a autora era beneficiária, seria cancelado, sendo o último dia de vigência 19/01/2024. Na ocasião, a empregadora da autora lhe informou, ainda, que estaria “fazendo um levantamento de quantos colaboradores tem interesse em contratar um novo plano onde o pagamento será feito 100% pelo colaborador”. A empresa contratante esclareceu, ainda, que estaria “com uma proposta sendo analisada”, e que se fosse do interesse desta (autora) que “nos sinalize” (ID 183741647). Nesta circunstância, em que há verdadeiro cancelamento do contrato por parte da empresa contratante, não existe, em regra, direito de manutenção para o beneficiário. Esta compreensão, inclusive, foi ratificada pelo e. STJ. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REGRAMENTO ESPECÍFICO. CANCELAMENTO DO CONTRATO PELO EMPREGADOR. MANUTENÇÃO DO EX-EMPREGADO NO MESMO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação ajuizada em 4/2/16. Recurso especial interposto em 20/6/17. Autos conclusos ao gabinete em 11/1º/18. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em dizer se o direito estabelecido nos arts. 30 e 31, da Lei 9.656/98 subsiste após o cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concedia este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados. 3. A exclusão de beneficiário de plano de saúde coletivo, após a cessação do seu vínculo com a pessoa jurídica estipulante, está disciplinada por lei e por resolução da agência reguladora e só pode ocorrer após a comprovação de que foi verdadeiramente assegurado o seu direito de manutenção (arts. 30 e 31, da Lei 9.656/98 e RN 279/11, da ANS). 4. Diferente é a hipótese em que a pessoa jurídica estipulante rescinde o contrato com a operadora, afetando não apenas um beneficiário, senão toda a população do plano de saúde coletivo. 5. Na espécie, inviável a manutenção do ex-empregado, considerando o cancelamento do plano de saúde coletivo pelo empregador que concedia este benefício a seus empregados ativos e ex-empregados. 6. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp n. 1.736.898/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/9/2019, DJe de 20/9/2019.) Não há ilegalidade, portanto, no cancelamento impugnado. Cabe examinar, ainda, no caso dos autos, a questão referente à obrigatoriedade da migração da autora para apólices individuais. É certo que, na hipótese de cancelamento do plano privado coletivo de assistência à saúde, deve ser permitido que os empregados ou ex-empregados (demitidos sem justa causa e aposentados) migrem para planos individuais ou familiares, sem o cumprimento de carência, desde que a operadora comercialize esses planos. A propósito, confiram-se os arts. 1º, 2º e 3º da Res.-CONSU nº 19/1999, que disciplinou a absorção do universo de consumidores pelas operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde que operam ou administram planos coletivos que vierem a ser liquidados ou encerrados: "Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. § 1º Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o período de permanência do beneficiário no plano coletivo cancelado. § 2º Incluem-se no universo de usuários de que trata o caput todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular. Art. 2º Os beneficiários dos planos ou seguros coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de trinta dias após o cancelamento. Parágrafo único. O empregador deve informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o caput. Art. 3º Aplicam-se as disposições desta Resolução somente às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar." Logo, a operadora de plano de saúde não poderá ser obrigada a restabelecer plano de saúde coletivo que foi devidamente extinto. Também não poderá ser compelida a criar um produto único e exclusivo para apenas uma pessoa: o autor (REsp nº 1.119.370/PE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 17/12/2010; REsp nº 1.736.898/RS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 20/9/2019, e AgInt no REsp nº 1.902.349/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/03/2022). Em outras palavras, um plano coletivo não pode simplesmente ser transposto em um plano individual, tendo em vista a existência de diferenças substanciais entre eles. Note-se que no plano coletivo empresarial, a empresa ou o órgão público tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a massa de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo. Diante disso, considerando-se a atuária mais precisa, pode ser oferecida uma mensalidade inferior àquela praticada aos planos individuais. Ademais, ao se constatar, na execução contínua do contrato, um desequilíbrio econômico-financeiro devido à alta sinistralidade da massa e à inflação acumulada no período, pode a operadora, em livre negociação com a estipulante, pactuar um reajuste que viabilize a manutenção dos serviços de saúde suplementar. Noutros termos, o reajuste anual nesse tipo de contratação é apenas acompanhado pela ANS para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de práticas comerciais abusivas, não necessitando, todavia, de sua prévia autorização. Por sua vez, no plano de saúde individual ou familiar, não existe livre negociação de preço acerca da mensalidade que será paga diretamente pelo beneficiário, visto que os valores praticados devem ser aqueles compatíveis com o mercado e previamente aprovados pela ANS, mediante notas técnicas, devendo ser cobrados indistintamente de todos que contratem aquela cobertura específica no mesmo período, segundo a faixa etária de cada um. Nessa modalidade, o preço e os reajustes anuais são vinculados à prévia autorização da ANS, não guardando o índice de reajuste correlação com a sinistralidade do plano de saúde em si, mas com outros parâmetros adotados em metodologia particular. Desse modo, no caso concreto, tenho que a operadora não cometeu nenhuma ilegalidade ou abusividade ao cancelar o plano de saúde do qual a autora era beneficiária, em face da extinção do contrato mantido com a estipulante, ou mesmo em não lhe disponibilizar plano de saúde na modalidade individual ou familiar, já que, conforme demonstrou, não disponibiliza tal modalidade de produto no mercado de consumo. Gizadas estas razões, outro caminho não há senão o da improcedência do pedido inicial. E é justamente o que faço. III. DISPOSITIVO Tecidas estas considerações, ao tempo em que revogo a tutela de urgência antes deferida, JULGO IMPROCEDENTE o pedido deduzido por MAIRA LIMA DE SOUSA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, partes qualificadas nos autos, e resolvo, por conseguinte, o mérito da demanda, na forma do art. 487, I, do CPC. Por força da sucumbência, condeno a autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com base no artigo 85, § 2º, do CPC, observada a gratuidade de Justiça. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. Brasília/DF (Sentença datada e assinada eletronicamente). Luciano dos Santos Mendes Juiz de Direito Substituto