Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. JUNTA MÉDICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. ILICITUDE DA RECUSA. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde ré e pelo autor contra sentença que determinou a cobertura integral de procedimento cirúrgico prescrito a beneficiário diagnosticado com ruptura do menisco lateral do joelho esquerdo e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora negou a autorização do procedimento sob a justificativa de que os materiais cirúrgicos solicitados não estavam previstos no rol da ANS e que a junta médica constatou a ausência de relação entre os materiais requeridos e o quadro clínico do autor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi legítima diante da existência de junta médica constituída pela operadora; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais fixado em sentença deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, devendo ser garantida a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a sua eficácia científica ou haja recomendação por órgãos técnicos competentes, conforme a Lei nº 14.454/2022 e precedentes jurisprudenciais. 4. A operadora não comprovou a desnecessidade dos materiais cirúrgicos indicados nem a inadequação da técnica prescrita pelo médico assistente, bem como não observou as exigências da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS para a constituição de junta médica. 5. A junta médica foi irregularmente formada, sem participação do médico assistente e sem escolha conjunta do desempatador, além de não ter sido demonstrada a notificação adequada das partes interessadas, em descumprimento ao art. 10 da RN nº 424/2017. 6. O art. 3º da RN nº 424/2017 proíbe a utilização de junta médica para decidir sobre tratamentos de urgência e emergência. A prerrogativa de definição da urgência cabe ao médico assistente, que classificou o caso como tal. 7. A negativa indevida de cobertura do procedimento cirúrgico constitui ato ilícito, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento consolidado do STJ. 8. A majoração da indenização por danos morais é cabível, observando-se o método bifásico adotado pelo STJ, considerando a gravidade da conduta da operadora e os precedentes jurisprudenciais, sendo adequado o valor de R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO 9. Apelação do autor conhecida e provida. Apelação da ré conhecida e desprovida. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, LIV e LV; CPC, arts. 370, 355, I; CDC, art. 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-C, I e II; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 424/2017, arts. 3º, 6º, 8º, 9º e 10. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi; AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1860596, 0712422-77.2022.8.07.0016, Rel. Des. Álvaro Ciarlini, 2ª Turma Cível, j. 08.05.2024; Acórdão 1722328, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível. (k)