Procedimento Comum Cível 0707234-56.2024.8.07.0009 - TJDFT

Procedimento Comum Cível 0707234-56.2024.8.07.0009 - TJDFT | JusConsulta

21/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0707234-56.2024.8.07.0009. AUTOR: ALINE FREIRE ARAUJO REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA RELATÓRIO Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVSAM 1ª Vara Cível de Samambaia Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência, ajuizada por ALINE FREIRE ARAUJO em desfavor de UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora na inicial que em meados de 2009 realizou tratamento para neoplasia maligna nasal e que em decorrência da doença precisou amputar parte do céu da boca, tendo perda dos dentes e da parte interna do nariz. Conta que para tratamento das sequelas deixadas pela doença, buscou atendimento com bucomaxilo, especialista para o caso. Assim, relata que o médico, não credenciado pela ré, fez solicitações junto ao plano de saúde para a realização de procedimentos visando a restauração do céu da boca, gengiva, dentes e toda a parte afetada pela neoplasia. Afirma que a solicitação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento de que o médico deveria ser credenciado ao plano de saúde. A autora narra que então buscou um outro médico conveniado (Dr. Danilo), que realizou novas solicitações, nos moldes exigidos pelo plano, contudo, obteve nova negativa do plano de saúde para a realização do procedimento, ao argumento de que o procedimento poderia ser feito em clínica odontológica, e não em hospital. Ressalta a urgência e complexidade do caso. Relata que em 2/5/2024 deu entrada na emergência de hospital com infecção no local, ante a falta da cirurgia. Requer: a) a concessão da tutela de urgência, com sua confirmação ao final, para que seja determinado que a ré autorize o tratamento médico e/ou procedimento cirúrgico da autora, conforme indicado pelo médico assistente; b) na impossibilidade de cumprimento da obrigação, a condenação da ré em perdas e danos; c) a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00. A petição inicial veio acompanhada de documentos. A decisão de ID 197803203 deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e a gratuidade de justiça requerida pela autora. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação (ID 202367932). Preliminarmente, sustenta a ausência de interesse de agir, uma vez que a autora, desde 30/4/2024, data anterior à propositura da demanda, não é mais segurada do plano de saúde operado pela ré. No mérito aduz que os procedimentos foram negados com base me parecer de Junta Odontológica que entendeu que os procedimentos solicitados prescindem de execução sob internação hospitalar; que o plano de saúde contratado somente cobre procedimentos de segmentação odontológica em ambiente ambulatorial; que cumpriu o dever de informação sobre as condições do plano de saúde; que agiu conforme as normativas do CONSU e da ANS. Rechaça a existência de ato ilícito. Pugna pela total improcedência dos pedidos. A parte autora não apresentou réplica. Em provas, a parte ré requereu a produção de prova pericial (ID 206852171). A parte autora nada requereu. Decisão de ID 210132183 negou provimentos aos embargos de declaração/pedido de reconsideração e indeferiu a produção de prova pericial. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório do necessário. Fundamento e decido. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, analiso a preliminar suscitada pela parte ré. Alega a parte ré a perda do objeto, sob o fundamento de que a autora teria sido excluída do plano coletivo por adesão em 30/4/2024, data anterior à propositura da demanda. Sem razão, contudo. É cediço na doutrina e jurisprudência que o interesse de agir se verifica a partir do binômio utilidade-necessidade. Ou seja, a parte litigante deve demonstrar a necessidade concreta de obter o provimento jurisdicional, apto a lhe trazer um resultado útil do ponto de vista prático, além do que deve haver adequação do procedimento escolhido à situação deduzida. No caso, como a autora pleiteia a autorização para a realização do procedimento cirúrgico ou a conversão em perdas e danos, dado que a negativa pelo plano teria se dado anteriormente à data da sua suposta exclusão (ID 195598800), é evidente que existe pretensão resistida e, consequentemente, que o provimento jurisdicional é útil e necessário para satisfação dos interesses da parte, restando caracterizado o interesse de agir. Assim, rejeito a preliminar. Inexistindo outras questões preliminares e estando presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, passo ao exame do mérito. É o caso de julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de produção de outras provas. Tal medida não constitui cerceamento de defesa, representando, ao contrário, a consagração dos princípios da economia e da celeridade processuais, sendo certo, ademais, que o juiz deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, consoante o disposto no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil. De início, cumpre salientar que a relação jurídica discutida em juízo se sujeita à legislação consumerista, haja vista que a ré desenvolve atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, e a autora dela se valeu como destinatária final, consoante o disposto nos arts. 2º e 3º, caput e § 2º, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o colendo Superior Tribunal de Justiça sumulou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado nº 608). A legislação consumerista, vale frisar, consubstancia um microssistema jurídico de matiz principiológico, por meio do qual se buscam equalizar as relações jurídicas – assimétricas – entre consumidores e fornecedores. Noutro giro, versando o feito sobre questão atinente a plano privado de assistência à saúde, deve-se observar a Lei nº. 9.656/1998, que rege a matéria – desde que celebrado o negócio jurídico após a sua vigência; bem como as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e os entendimentos jurisprudenciais a respeito do tema. Em que pese a incidência das normas protetivas do consumidor, não se cogita de inversão do ônus da prova, pois o caso impõe a análise de prova eminentemente documental, não havendo, assim, que se cogitar de hipossuficiência da parte autora no que tange à demonstração do seu direito. Consoante relatado, almeja a parte autora obter provimento jurisdicional que condene a parte ré a autorizar e custear a cirurgia e os materiais necessários para o seu tratamento, bem como a pagar uma indenização pelos danos morais por ela suportados. A parte ré, a seu turno, fundamenta sua recusa no fato de que o tratamento solicitado pelo médico assistente da autora, prescinde de realização hospitalar, conforme parecer da Junta Odontológica, pelo que ausente a cobertura contratual. Tecida essa consideração, observa-se que a documentação acostada aos autos indica a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes (carteirinha do plano de saúde no ID 197592695), bem como a necessidade de internação da parte autora para realização de procedimento cirúrgico de urgência de reabilitação oral – osteotomias segmentares da maxilar ou malar e osteotomia de alvéolo palatinas, (ID 195598799). O relatório de ID 195598799, elaborado pelo cirurgião bucomaxilofacial, Dr. Danilo Ibrahim – CRO/DF 8565, credenciado pela ré, indica que a autora “apresentou com uma condição clínica de saúde bucal extremamente limitada. A mesma relatou e apresentou laudos médicos e odontológicos, os quais confirmaram o histórico de saúde da paciente, confirmando um tratamento prévio de um tumor, linfoma T/NK extranodal subtipo nasal, há mais de dez anos. Durante o tratamento desta patologia, foram realizadas cirurgias de ressecções parciais do palato e septo nasal ósseo, turbinectomia média e inferior, sinusectomia etmoidal, além de sessões de quimio e radioterapia de face. Devido as sequelas do tratamento da patologia na região facial, no presente momento, apresenta um quadro de perda de substâncias de tecidos duros e moles, ocasionando um defeito intra-oral importante e de grandes dimensões (figura 1), havendo comunicações buconasais e bucossinusais, as quais não permitem à paciente ter mínimas condições de realizar as funções mastigatórias, de deglutição e fonação adequadas. No momento, a paciente utiliza uma prótese parcial removível desgastada e mal adaptada, apoiada nos dentes superiores remanescentes, a qual não permite uma correta mastigação, fonação e deglutição. Os dentes remanescentes apresentam-se com perdas de suporte ósseo alveolar em estágio avançado, com mobilidade, o que impossibilita a realização de nova prótese dento-suportada.” (sic) (grifo meu). O especialista ainda reporta que: “Caso a paciente fique estagnada em sua situação atual, o processo de colapso intraoral se tornará ainda mais agressivo, podendo desenvolver danos irreversíveis, como lesões nas articulações temporomandibulares, além da perpetuação do distúrbio anatômico funcional limitante e incapacitante.”. Sobre o procedimento a ser realizado, informa o médico assistente que: “Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral, com previsão de 02 dias de internação sem necessidade de UTI, salvo complicações. Devido à complexidade das osteotomias, faz-se necessário o uso de materiais especiais para a adequada manipulação óssea e fixação interna rígida, além dos materiais básicos que deverão estar presentes no centro cirúrgico. Estes procedimentos se enquadram no ROL de procedimentos da ANS - artigo 18, inciso VIII da Resolução Normativa n° 211 da ANS.” O relatório elaborado é minucioso e explica de maneira clara e suscinta a gravidade da situação da autora, decorrente de tratamento de neoplasia maligna nasal, bem como a justificativa para o procedimento cirúrgico hospitalar e materiais solicitados. A negativa da ré, com base em parecer de Junta Odontológica, se deu nos seguintes termos (ID 195598800): “A negativa de cobertura assistencial se dá em razão da ausência cobertura contratual das cirurgias indicadas pelo Cirurgião Dentista assistente, posto que de caráter eletivo, sem características de urgência ou emergência, devido ao próprio desenvolvimento do evento e também da condição atual observada pelo exame diagnóstico, é exclusivamente odontológica à liberação pelo plano de saúde Médico, dos procedimentos, despesas com a internação hospitalar, além da responsabilidade do beneficiário pelo custeio dos honorários do cirurgião por ele escolhido e dos materiais de alto custo que comumente não são utilizados em consultório odontológico, por cirurgiões dentistas que a executam rotineiramente.” A negativa é genérica e não se atenta às particularidades da situação vivenciada pela autora que, conforme relatório do médico assistente, denota flagrante gravidade e complexidade. Embora a ré alegue ausência de cobertura contratual, não acosta aos autos o contrato firmado entre as partes, ônus que lhe incumbia nos termos do art. 373, II, do CPC. Não obstante, ainda que ausente cobertura contratual, observa-se que os procedimentos solicitados pelo profissional que acompanha a autora são de cobertura obrigatória no plano contratado (Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico), conforme se verifica de simples consulta ao site da ANS. Nesse ponto, importante destacar trecho da decisão que concedeu a tutela de urgência nos presentes autos (ID 197803203): “A alegação de eletividade da cirurgia ou de sua desnecessidade, constante de ID. 195598800 não se sustenta, eis que a gravidade e necessidade decorre da avaliação proferida pelo profissional médico que acompanha profissionalmente a autora. Igualmente, a rejeição dos materiais requeridos sem justificativa plausível não pode se sustentar, ante a avaliação promovida pelo profissional que irá realizar o procedimento na parte requerente, que deve ser priorizada frente a de parecerista sem contato direto com a enferma e com o próprio procedimento médico a ser realizado.” A Lei nº 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O C. STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, conforme a recomendação do profissional médico. Frise-se, ademais, que o procedimento foi recomendado pelo médico assistente em caráter de urgência, quando há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98. A recusa de internação nas hipóteses de emergência/urgência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, não há falar em exclusão do tratamento indicado pelo cirurgião dentista das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS. Sendo assim, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade meramente odontológica, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, e, ainda, quando o rol de procedimentos obrigatórios prevê expressamente tal hipótese. Nesse sentido, confira-se precedente deste Eg. TJDFT: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. ILEGALIDADE NA NEGATIVA. DANOS MORAIS. DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. HONORÁRIOS ADVOCÁTICIOS. FIXAÇÃO. VALOR PAGO PELA OBRIGAÇÃO DE FAZER E A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO RECURSO DA AUTORA. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196, Constituição Federal-CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O art. 12, IV, da Lei 9.656/98 prevê como cobertura mínima dos planos de saúde com segmento odontológico "cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral 3. A Resolução Normativa 465/2021, que atualiza o rol mínimo de procedimentos e eventos que devem ser ofertados pelos planos privados de assistência à saúde prevê em seu art. 22 que o plano hospitalar compreende as modalidades de internação hospitalar e atendimentos caracterizados como urgência e emergência e deve garantir, entre outras, a cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 4. O art. 19 da mesma resolução, em seu inciso VIII, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6o, incluindo (...) órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". 5. Nos termos do art. 7º, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. 6. É abusiva a negativa de autorização e custeio de procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia bucomaxilofacial, de modo que não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo profissional. 7. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica. 8. O art. 85, § 2º do CPC estabelece que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Quando há possibilidade de mensurar o valor relativo à obrigação de fazer, o montante deve integrar a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais junto com o valor da condenação por danos morais. 9. Recursos conhecidos. Recurso do réu improvido. Recurso da autora provido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1724724, 07307157720218070001, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 28/6/2023, publicado no DJE: 20/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O art. 19, VIII da Resolução Normativa nº 465 da ANS determina a cobertura de procedimentos buco-maxilo-faciais listados no anexo para segmentação hospitalar. O art. 22, § 1º da mesma norma, por sua vez, prevê que tais procedimentos, quando necessitarem de internação hospitalar, têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar. Os procedimentos indicados pelo cirurgião da autora estão na pág. 22 do Anexo I da referida norma. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional de saúde a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, com o devido respeito às diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019. Afora a conclusão da junta instaurada, a operadora não comprovou a alegada fraude ou desnecessidade dos materiais indicados pelo médico assistente, nem apresentou justificativa plausível para a negativa dos procedimentos (CPC, art. 373, II). Por todo o exposto, mostra-se desarrazoada e abusiva negativa de cobertura pela ré. Assim, não restam dúvidas quanto à obrigação da requerida de autorizar a internação e custear o tratamento e os materiais para a realização do procedimento cirúrgico na autora, conforme prescrição médica. Quanto à obrigação de fazer, observo que a ré informou que houve o cancelamento do plano, com a exclusão da autora em 30/4/2024, o que inviabilizaria o seu cumprimento. (ID 202367944) O artigo 84, §1º do CDC dispõe que a conversão da obrigação de fazer ou não fazer em perdas e danos depende do requerimento do consumidor ou de tornar-se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela por resultado prático equivalente. Assim, converto em obrigação de pagamento por quantia certa, a ser apurada em cumprimento de sentença. Passo à análise do pleito de compensação por danos morais. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal. Consoante a jurisprudência do C. STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Na hipótese dos autos, a negativa da autorização para o tratamento da autora, em situação de urgência, bem como a demora no cumprimento da tutela de urgência deferida nestes autos, enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. Assim, levando-se em consideração a extensão do dano (art. 944 do CC), o caráter pedagógico do dano moral, a proibição de enriquecimento ilícito, a capacidade econômica das partes e o princípio da proporcionalidade, bem como, em atenção às peculiaridades do caso, como a gravidade da situação vivenciada pela autora e a pretensão resistida da ré sem a comprovação de dúvidas justificadas e razoáveis para tanto, mostra-se razoável o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). A parcial procedência dos pedidos, por consequência, é medida que se impõe. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito com fulcro no art. 487, I, do CPC, confirmando a tutela provisória anteriormente concedida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) DETERMINAR à ré que promova a AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO dos procedimentos de "30208041 - Osteotomia segmentar da maxila", e "30208033 – Osteotomia alvéolo-palatina", bem como dos materiais indicados como necessários pelo profissional cirurgião para o procedimento e os honorários dos profissionais envolvidos nos atos cirúrgicos, nos termos estritos e conforme requerido nos relatórios médicos de ID. 195598798 e ID. 195598799, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação de multa diária a partir do primeiro dia excedente ao do encerramento do prazo, quantificada em R$ 400,00 (quatrocentos reais), e limitada ao valor global de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Nos termos da fundamentação, diante da impossibilidade de cumprimento pelo cancelamento do plano, converto a obrigação de fazer em obrigação de pagamento por quantia certa, em valores que deverão ser apurados em cumprimento de sentença. b) CONDENAR à Ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para compensar os danos morais sofridos, acrescidos de correção monetária desde a presente sentença (S. 362 STJ) e juros de mora desde a citação por se tratar de obrigação contratual (art. 405 do CC). Nos termos das alterações promovidas pela Lei 14.905/2024, a atualização monetária será calculada com base no INPC, e os juros de mora, no percentual de 1% ao mês, até a data limite de 27/08/2024. A partir de 28/08/2024, a correção monetária será apurada pelos índices do IPCA-E (art. 389, parágrafo único do Código Civil) e os juros de mora, pela taxa legal, correspondente à taxa referencial da SELIC, descontado o índice de atualização monetária do IPCA-E (art. 406, § 1º, do Código Civil). Diante da sucumbência mínima da parte autora (Súmula 326 STJ), condeno a parte Ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da parte adversa, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da obrigação de fazer (despesas do tratamento) e 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (danos morais), conforme art. 85, §2º, do Código de Processo Civil e entendimento do C. STJ (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022). Após o trânsito em julgado e ausentes novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Sentença registrada eletronicamente nesta data. Publique-se. Intimem-se. BRUNA ARAUJO COE BASTOS Juíza de Direito Substituta * documento datado e assinado eletronicamente

11/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0707234-56.2024.8.07.0009. AUTOR: ALINE FREIRE ARAUJO REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVSAM 1ª Vara Cível de Samambaia Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Serviços de Saúde (10434) Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum, no qual formulado pedido de tutela de urgência, consistente na autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos (30208041 - Osteotomia segmentar da maxila e 30208033 – Osteotomia alvéolo-palatina), bem como dos materiais necessários para o procedimento. A parte juntou procuração e documentos. Os autos vieram conclusos. É o relato do necessário. DECIDO. Dispõe o artigo 300 do CPC que a tutela de urgência será deferida uma vez presentes elementos que demonstrem a probabilidade do direito alegado e perigo concreto de dano ou risco ao resultado útil do processo. No presente caso, estão presentes os requisitos autorizadores de tal medida excepcional. Os elementos trazidos aos autos, neste primeiro momento, já indicam a probabilidade do direito alegado pela parte. Isto porque o plano de titularidade da autora é de cobertura Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ID. 197592695), sendo que os procedimentos requeridos pelo profissional médico são de cobertura obrigatória, como se demonstra a partir de simples consulta ao sítio virtual da ANS: A alegação de eletividade da cirurgia ou de sua desnecessidade, constante de ID. 195598800 não se sustenta, eis que a gravidade e necessidade decorre da avaliação proferida pelo profissional médico que acompanha profissionalmente a autora. Igualmente, a rejeição dos materiais requeridos sem justificativa polausível não pode se sustentar, ante a avaliação promovida pelo profissional que irá realizar o procedimento na parte requerente, que deve ser priorizada frente a de parecerista sem contato direto com a enferma e com o próprio procedimento médico a ser realizado. Igualmenteeste primeiro momento, verifico que o indeferimento da medida traria prejuízo irreparável à parte e perpetuação do dano causado, ante a própria dignidade e saúde da parte autora, privada das funções amstigatórias e de deglutição adequadas, sendo desnecessário fazer qualquer digressão acerca da essencialidade de tais funções para a saúde e vida digna do ser humano. Da mesma forma, o deferimento da tutela não resultaria em irreversibilidade da medida caso a sentença lhe seja desfavorável ao final, pela própria natureza do direito controvertido. Assim, é de se deferir o pedido inicial de tutela de urgência. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para DETERMINAR à requerida que promova a autorização e custeio dos procedimentos de "30208041 - Osteotomia segmentar da maxila", e "30208033 – Osteotomia alvéolo-palatina", bem como dos materiais indicados como necessários pelo profissional cirurgião para o procedimento e os honorários dos profissionais envolvidos nos atos cirúrgicos, nos termos estritos e conforme requerido nos relatórios médicos de ID. 195598798 e ID. 195598799. Intime-se a requerida para integral cumprimento, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação de multa diária a partir do primeiro dia excedente ao do encerramento do prazo, quantificada em R$ 400,00 (quatrocentos reais), e limitada ao valor global de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). No mais, recebo a inicial. Ainda, defiro a gratuidade de justiça à parte autora. Anote-se. Nos termos do artigo 4º do CPC, ressalto desde já que "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa. Observe-se que é possível determinar a realização da audiência de conciliação a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Nestes termos, e ante a natureza do direito controvertido, fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato. Ante o exposto, cite-se a parte requerida para apresentar contestação em 15 (quinze) dias úteis, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação, sob pena de revelia (art. 231, I, do CPC); advirta-se a parte ré de que a contestação deverá ser apresentada por advogado; observe-se que a citação poderá ser feita pelos meios admitidos em direito, inclusive por meio eletrônico (artigo 246 do CPC, com a redação da Lei n.º 14.195/2021), ficando desde já autorizada a citação por meio do aplicativo WhatsApp, caso requerida, sem necessidade de nova conclusão; caso necessária, igualmente, fica desde já autorizada a citação por carta precatória. Caso frustrada a primeira tentativa de citação, em atenção ao princípio processual da cooperação (artigo 6º, do CPC, que engloba a razoável duração do processo), determino a consulta de endereços nos sistemas informatizados disponíveis ao juízo; 1.1.1) após a consulta, promova a Secretaria a consolidação dos endereços não diligenciados; 1.1.2) após, expeçam-se os mandados de citação pertinentes. Esgotados os meios para citação da parte requerida, intime-se o autor para, querendo, requerer a citação editalícia, vindo os autos conclusos ao final. Em sequência, após a citação regular, e independentemente de nova conclusão: vindo contestação, intime-se a parte autora para apresentação de réplica; caso seja apresentada reconvenção, certifique a Secretaria se houve o recolhimento de custas, ou se foi requerida gratuidade de justiça, anotando-se conclusão na sequência. Decorrido o prazo para apresentação de réplica, sem necessidade de nova conclusão, promova a Secretaria a intimação das partes para, no prazo comum de 5 (cinco) dias, especificarem provas que ainda pretendam produzir. Na ocasião, esclareça-se expressamente às partes, na certidão que impulsionar a especificação de provas, que os requerimentos de produção probatória, além de fundamentados com indicação dos fatos que desejam ver esclarecidos por elas, devem guardar pertinência com os pontos fáticos controvertidos da lide, sob pena de indeferimento. Ao final, ou caso a parte requerida, embora citada, não apresente contestação, dê-se vista ao Ministério Público para manifestação, caso seja hipótese legal de sua intervenção; após, venham os autos conclusos para decisão saneadora. Cumpra-se. Intimem-se. CONFIRO A ESTA DECISÃO FORÇA DE MANDADO Nome: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Endereço: SBS Quadra 2, 12, n 12, bloco E, sala 07,, Asa Sul, BRASÍLIA - DF - CEP: 70070-120 - Datado e assinado eletronicamente conforme certificação digital - Documentos associados ao processo ID Título Tipo Chave de acesso** 195594393 Petição Inicial Petição Inicial 24050400474570200000178784200 195594394 2. RG e CPF - Sra. Aline Freire Araújo Documento de Identificação 24050400474643600000178784201 195598795 3. Comprovante de Residência Comprovante de Residência 24050400474691700000178784202 195598796 4. Procuração Procuração/Substabelecimento 24050400474737700000178784203 195598797 5. E-mail. Negativa do tratamento UNIMED Documento de Comprovação 24050400474778600000178784204 195598798 6. Relatório Cirúrgico Completo - Dr. Danilo Documento de Comprovação 24050400474815200000178784205 195598799 6.1. Relatório Cirúrgico - Dr. Danilo Documento de Comprovação 24050400474859200000178784206 195598800 7. Resposta da UNIMED APÓS relatório do Dr. Danilo - INDEFERIMENTO Documento de Comprovação 24050400474963600000178784207 195598801 8. Laudo Citopatológico Atualizado - Doença Folicular Nodular Grave Documento de Comprovação 24050400475004500000178784208 195855303 Decisão Decisão 24050714164936000000179012199 195855303 Decisão Decisão 24050714164936000000179012199 196119253 Certidão de Disponibilização Certidão de Disponibilização 24050902544143800000179249244 197591742 Emenda à Inicial Emenda à Inicial 24052121365788900000180555300 197591743 Documentos Comprobatórios Documento de Comprovação 24052121365961500000180555301 197592695 Foto da Carteira do Plano de Saúde Documento de Comprovação 24052121370105000000180555303 Obs: Os documentos/decisões do processo, cujas chaves de acesso estão acima descritas, poderão ser acessados por meio do link: https://pje.tjdft.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam (ou pelo site do TJDFT: "www.tjdft.jus.br" > Aba lateral direita "Advogados" > item "Processo Eletrônico - PJe" > item "Autenticação de documentos"; ou também pelo site do TJDFT: "www.tjdft.jus.br" > Aba lateral direita "Cidadãos" > item "Autenticação de Documentos" > item "Processo Judicial Eletrônico - PJe [Documentos emitidos no PJe]).

27/05/2024, 00:00

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Trânsito em julgado

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

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