Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0721968-47.2022.8.07.0020.
RECORRENTE: LUMINAR SAÚDE ASSOCIAÇÃO DE ASSISTENCIA A SAÚDE
RECORRIDO: ROSANGELA MARIA DE AQUINO DECISÃO I –
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. CIRURGIA DE CATARATA COM TÉCNICA A LASER E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Na presente hipótese as questões submetidas ao exame deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a viabilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das próteses oculares indicadas pelo profissional médico, bem como se houve o correto dimensionamento do montante alusivo aos honorário de sucumbência. 2. É importante registrar, ademais, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. No aludido julgamento consignou-se que a taxatividade do referido rol como regra é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 2.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. 2.3. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 2.4. Foram estabelecidos, com efeito, critérios para a determinação do custeio de procedimento não abarcado pelo rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos descritos pelo aludido rol. 2.5. Nesses casos pode haver, excepcionalmente, o custeio do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar,b)haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências,c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 2.6. A taxatividade do rol da ANS é regra, nos termos do precedente vinculativo retromencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 2.7. Em decorrência desse julgamento, o Congresso Nacional editou a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 2.8. Percebe-se que a nova regra jurídica editada optou por estabelecer requisitos normativos menos rígidos aos que foram adotados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 3.1. Ademais, é evidente que o estado de saúde da recorrida é grave e exige cuidados específicos para preservação de sua acuidade visual. 4. O Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelece que a custeio do implante de lente intraocular para tratamento de catarata é obrigatório. 4.1. Exige-se que a lente aludida conte com registro na Anvisa. 4.2. As lentes indicadas pelo profissional médico que acompanha o apelado estão devidamente registradas na referida Agência Reguladora. 5. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 6. Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora ou operadora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico, sobretudo diante da apresentação do relatório médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão. 7. Verifica-se, portanto, que a negativa de custeio do tratamento pretendido malfere o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente, daí resultando que a interpretação em favor da autora, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa humana. 8. O valor referente aos honorários de advogado deve ser mantido no montante fixado pelo Juízo singular, quantia que se mostra adequada ao preenchimento dos requisitos elementares a serem observados em relação ao arbitramento dos honorários de advogado, nos moldes da regra prevista no art. 85, § 2º, em composição com a norma estabelecida no art. 8º, ambos do CPC. 9. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou as seguintes ofensas: a) artigos 489, § 1º, inciso IV, e 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, por ausência de fundamentos e negativa de prestação jurisdicional; b) artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998, defendendo que a operadora não poderia ser compelida ao custeio de tecnologia extra-rol, pois autorizou a facectomia e ofertou lente nacional eficaz para a catarata, ao passo que a lente importada prescrita teria finalidade adicional de corrigir astigmatismo, patologia refrativa passível de tratamento por meios não invasivos, inexistindo prova dos requisitos legais para a excepcional cobertura. Requer que todas as intimações e notificações relativas ao presente feito sejam veiculadas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo Serra Rossigneux Vieira, OAB/DF 29.370 e Leonardo Serra Rossigneux Vieira, OAB/DF 37.069. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1º, inciso IV, e 1.022, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não viola os arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil nem importa deficiência na prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pelo recorrente, para decidir de modo integral a controvérsia posta” (REsp n. 2.116.843/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025). No mesmo sentido, destaca-se: “Não há negativa de prestação jurisdicional quando o tribunal de origem decide de forma clara e fundamentada as questões essenciais, nos termos dos arts. 489 e 1.022 do CPC” (AREsp n. 2.704.704/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026). Melhor sorte não colhe o apelo no que diz respeito ao suposto malferimento ao artigo 10, § 13, da Lei 9.656/1998. Isso porque o órgão julgador, após detido exame do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: No caso em deslinde, é incontroverso que a demandante foi diagnosticada com catarata associada a astigmatismo e consequente perda gradativa da acuidade visual (Id. 74514747). Assim, foi indicada pelo profissional médico que acompanha a paciente a promoção do procedimento cirúrgico para remoção da catarata com o subsequente implante das lentes intraoculares modelo Symfony Tórica (Id. 74514749). O plano de saúde demandado, ora recorrente, no entanto, negou o fornecimento do aludido tratamento em virtude das próteses oculares indicadas não estarem previstas no rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS (Id. 74514753). A propósito, convém ressaltar que o médico que acompanha a paciente consignou que as mencionadas lentes são as mais indicadas para o tratamento do quadro clínico da apelada. Ocorre que, de acordo com o relatório elaborado pelo profissional de saúde que acompanha a autora, o referido tratamento revela-se indicado pelas seguintes razões (Id. 74514747):... É preciso destacar que foi elaborado laudo pericial com observância das normas técnicas aplicáveis ao caso por médico perito nomeado pelo Juízo singular, tendo examinado, além dos documentos acostados aos autos, o quadro clínico da apelada. Observe-se, por oportuno, no mesmo sentido do relatório acima mencionado, foi exarado o referido laudo técnico (Id. 74514916):... Em seguida, a apelante apresentou impugnação ao referido laudo (Id. 74514919), oportunidade em que formulou quesitos complementares. É importante observar que os aludidos quesitos foram respondidos em laudo técnico complementar elaborado pelo perito nomeado pelo Juízo singular (Id. 74514923). Ressalta-se que o laudo complementar reiterou o entendimento exarado no documento técnico referido no Id. 74514916. Por oportuno, merece destaque também que, de acordo com o Parecer Técnico nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, o custeio do implante de lente intraocular para tratamento de catarata é obrigatório, sem distinção entre lentes de produção nacional ou importada. Aliás, convém ressaltar que o aludido Parecer Técnico exige apenas que as mencionadas lentes tenham registro válido na Anvisa. Por relevante, observe-se o seguinte excerto do mencionado parecer:... No caso as lentes indicadas pelo profissional médico estão devidamente registradas na Anvisa. É perceptível, portanto, que o estado de saúde da demandante exige cuidados específicos com o intuito de obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. Aliás, a situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação. Ademais, é evidente que o estado de saúde da recorrida é grave e exige cuidados específicos para preservação de sua acuidade visual. Com efeito, o custeio do tratamento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pela demandante, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha a paciente. Convém repisar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente (ID 78896740 ). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que ultrapassa os limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais, o acórdão impugnado encontra-se em perfeita sintonia com o entendimento jurisprudencial da Corte Superior. A propósito, confira-se: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.... 5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ. 8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária. IV. Dispositivo 9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025). Assim, “Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional” (AgInt no AREsp n. 3.074.289/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026). Determino que todas as intimações e notificações relativas ao presente feito sejam veiculadas exclusivamente em nome dos advogados Eduardo Serra Rossigneux Vieira, OAB/DF 29.370 e Leonardo Serra Rossigneux Vieira, OAB/DF 37.069. III – INADMITO o recurso especial. Documento assinado digitalmente Desembargador JAIR SOARES Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios JO-B41