Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2855053/DF (2025/0041819-1)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
LETÍCIA FELIX SABOIA - DF058170
JÚLIA REPUBLICANO DA SILVA PINHEIRO - DF068404
AGRAVADO: LUIZ ROBERTO NEJM
ADVOGADOS: RODRIGO BERNARDINO DA SILVA PIRES - RJ187253
FELIPE LIBERAL GUIMARÃES - RJ256611
FABIO MAIA CORTES - RJ128742S
DECISÃO Relatório. Trata-se de agravo em recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado (e-STJ, fls. 454-455): "APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. GEAP. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. NEOPLASIA MALIGNA. VIAS BILIARES. EXAME. PET-CT COM FDG. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ANS. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. 1. As questões submetidas ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consistem em examinar a) o dever de custeio do exame “PET-CT com FDG” pelo plano de saúde em virtude de ter sido o paciente diagnosticado com “neoplasia maligna nas vias biliares” (Cid: C22) e b) a ocorrência de danos morais. 2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo “rol da ANS” para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do previstos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. 3. O estado de saúde do recorrido exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual afigura-se necessária a manutenção da assistência médica pretendida como meio de tentar obter a efetiva melhora do seu quadro clínico. 3.1. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda. 3.2. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 4. Foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela elaboração do referido laudo a necessidade de urgência na dispensação do exame e tratamento. 4.1. Assim, apresentado o laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão e exauridas as demais possibilidades de tratamento a que pode ser submetida, de acordo com o seu quadro etiológico médico, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito. 5. O custeio do procedimento indicado com o fornecimento dos respectivos insumos é recomendável e adequado ao quadro clínico apresentado pelo autor, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico. 5.1. A relativização da força obrigatória dos contratos somada aos avanços constantes da medicina retira da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 6. De acordo com a regra prevista no art. 35-C, inc. II, da Lei nº 9.656/1998 é obrigatório o custeio do atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência. 6.1. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. 7. O autor não é obrigado a comprovar que experimentou o alegado dano moral, bastando, para tanto, que certifique a ocorrência da situação que deu causa ao ato ilícito. 7.1. A recusa da apelante em custear o exame e tratamento determinados pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual. 7.2. A conduta da operadora de plano de saúde ré deve ser reputada, portanto, ilícita (art. 186 do Código Civil). 8. Recurso desprovido." Não houve oposição de Embargos de declaração. Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998, pois teria havido determinação de cobertura para exame não abrangido pelo rol e sem cumprimento das diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que contrariaria a definição legal da amplitude de coberturas e a referência básica obrigatória estabelecida pela autarquia. (ii) arts. 188 e 927 do Código Civil, porque a negativa da cobertura seria exercício regular de direito pautado nas normas da ANS e no contrato, não configurando ato ilícito e, portanto, não ensejaria o dever de indenizar por danos morais. (iii) arts. 421 e 422 do Código Civil, uma vez que a condenação ao custeio e a relativização das cláusulas contratuais teriam violado a função social do contrato e a boa-fé objetiva, afastando o pactuado de forma indevida sem base legal específica. Contrarrazões: não foram apresentadas (e-STJ, fl. 524). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo (e-STJ, fls. 528-530). É o relatório. Decido. Síntese fática. Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, beneficiário de plano de saúde da operadora GEAP Autogestão em Saúde, alegou ser portador de neoplasia maligna das vias biliares, em piora clínica, com perda ponderal e suspeita de progressão da doença ou toxicidade medicamentosa, e que seu médico assistente prescreveu a realização do exame PET-CT com FDG, cuja cobertura foi negada sob fundamento de não atendimento às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Propôs ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, para compelir a ré a autorizar o exame e reparar o abalo sofrido. Na sentença, o Juízo confirmou a tutela de urgência e determinou que a ré autorizasse o exame PET-CT com FDG em favor do autor, no prazo máximo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 5.000,00; condenou ainda a ré ao pagamento de R$ 1.000,00 a título de compensação por danos morais, com atualização e juros na forma indicada, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o proveito econômico, considerado em R$ 4.500,00 (e-STJ, fls. 344-352). No acórdão, a 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios conheceu e desproveu, à unanimidade, a apelação da GEAP, mantendo a condenação ao custeio do exame e aos danos morais. Fundamentou que, embora o rol da ANS seja, em regra, taxativo, há hipóteses excepcionais de cobertura, com base no art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998 (com redação da Lei 14.454/2022), reconheceu a obrigação de atendimento em casos de urgência (art. 35-C, II, da Lei 9.656/1998) e reputou ilícita a recusa contratual, nos termos do art. 186 do Código Civil, ante laudo médico circunstanciado e urgência do caso (e-STJ, fls. 435-452). O agravo preenche os requisitos de admissibilidade, uma vez que impugna especificamente os fundamentos da decisão que inadmitiu o recurso especial, sendo tempestivo. Passo, pois, ao exame do recurso especial, nos termos do art. 1.042, § 5º, do CPC. As teses recursais foram devidamente prequestionadas, ainda que de forma implícita, pois o Tribunal de origem se manifestou sobre as controvérsias jurídicas correspondentes, quais sejam, a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não listado no rol da ANS, a caracterização da recusa como ato ilícito e a relativização de cláusulas contratuais. 1. Da alegada violação aos arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998. A recorrente sustenta que a negativa de cobertura do exame PET-CT com FDG foi lícita, pois o procedimento, para a patologia do recorrido (neoplasia de vias biliares), não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS nem atenderia às diretrizes de utilização (DUT). Argumenta que o rol constitui a referência básica para as coberturas obrigatórias, não podendo ser desconsiderado. A controvérsia cinge-se à interpretação do alcance do rol da ANS e das hipóteses de sua superação. O acórdão recorrido, embora tenha reconhecido a taxatividade do rol como regra, aplicou a exceção prevista no art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022. O Tribunal a quo considerou que, diante do laudo médico circunstanciado que atestava a urgência e a necessidade do exame para investigação de progressão de doença oncológica, a recusa da operadora foi indevida. A análise da questão não demanda o reexame de fatos e provas, mas a qualificação jurídica dos fatos já delineados pelas instâncias ordinárias, notadamente a aplicação da legislação federal ao quadro fático incontroverso (paciente com neoplasia, prescrição médica fundamentada e urgente). Portanto, não incide o óbice da Súmula 7/STJ. A jurisprudência desta Corte Superior, após a edição da Lei n. 14.454/2022, tem se consolidado no sentido de que a cobertura de procedimento não constante do rol da ANS é possível, desde que preenchidos os requisitos legais. No caso, o Tribunal de origem fundamentou sua decisão no inciso I do § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, que autoriza a cobertura se houver "comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico". O acórdão recorrido destacou que havia "laudo circunstanciado que justifique a necessidade de submissão do paciente ao tratamento em questão" e que a investigação era "imediata" em razão da "piora clínica, com perda ponderal; há suspeita de nova progressão de doença ou toxidade medicamentosa" (e-STJ, fls. 462-463). Essa fundamentação, amparada no relatório médico, preenche o requisito legal de plano terapêutico justificado, especialmente em se tratando de doença grave como o câncer, cuja cobertura é obrigatória. Nesse sentido, a decisão atacada está em harmonia com o entendimento deste Tribunal, que reconhece a abusividade da recusa em situações análogas, conforme se extrai do seguinte precedente: "CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO POR DOENÇA GRAVE (ANEURISMA CEREBRAL). INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR PROPORCIONAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS". Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente deve ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da recusa em autorizar o procedimento médico objeto da lide. 4. Recurso especial a que se nega provimento." (REsp n. 2.239.607/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 13/2/2026, g.n.) Dessa forma, a decisão recorrida não violou os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998, pois aplicou corretamente a exceção legalmente prevista para a superação do rol da ANS, em conformidade com a orientação desta Corte. 2. Da alegada violação aos arts. 188 e 927 do Código Civil. A recorrente argumenta que a negativa de cobertura foi um exercício regular de direito, amparada em cláusula contratual e nas normas da ANS, o que afastaria a ilicitude da conduta e, consequentemente, o dever de indenizar por danos morais. A tese não prospera. Como visto no tópico anterior, a recusa de cobertura foi considerada indevida, pois contrária à exceção legal que obriga a autorização do procedimento. Assim, a conduta da operadora não pode ser qualificada como exercício regular de um direito, mas sim como ato ilícito, nos termos do art. 186 do Código Civil, como bem concluiu o acórdão recorrido. A jurisprudência deste Tribunal é pacífica ao reconhecer que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, especialmente em casos de doença grave e necessidade de tratamento urgente, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral passível de compensação. A angústia e o abalo psicológico sofridos pelo beneficiário, que vê seu tratamento obstado em um momento de extrema fragilidade, justificam a reparação. O precedente a seguir ilustra a questão: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DO EXAME PET CT SCAN ONCOLÓGICO. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 06/05/2019). 2. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente Súmula n. 83/STJ. 3. Nos termos da jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, podendo, todavia, ser afastada em situações excepcionais, como nos autos. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados a título de danos morais, arbitrado pela sentença e mantido pelo tribunal de origem, não se revela exorbitante nem se mostra desproporcional, o que afasta a necessidade da excepcional intervenção desta Corte Superior com vistas à sua adequação. 5. Agravo interno improvido." (AgInt no REsp n. 2.085.358/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/12/2023, DJe de 15/12/2023, g.n.) Portanto, reconhecida a ilicitude da recusa, afasta-se a tese de exercício regular de direito, mantendo-se a condenação por danos morais, em conformidade com a jurisprudência desta Corte. 3. Da alegada violação aos arts. 421 e 422 do Código Civil. Por fim, a recorrente alega que a decisão recorrida violou a força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) e a boa-fé objetiva, ao relativizar as cláusulas contratuais que limitam a cobertura ao rol da ANS. A argumentação também não procede. O acórdão recorrido não desconsiderou o contrato, mas o interpretou à luz de sua função social e dos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, que informam todo o ordenamento jurídico, inclusive as relações contratuais privadas. A jurisprudência deste Tribunal já assentou que as cláusulas que limitam o tratamento ou procedimento a ser utilizado para a cura de doença coberta pelo plano são abusivas, pois esvaziam o objeto principal do contrato, que é a garantia da saúde do beneficiário. A operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento, cuja indicação é de competência exclusiva do médico assistente. A decisão do Tribunal de origem, ao ponderar a força obrigatória do contrato com o direito fundamental à saúde e a boa-fé objetiva, alinhou-se a essa orientação. A recusa de um exame essencial e urgente para o tratamento de uma doença coberta frustra a legítima expectativa do consumidor e viola o dever de lealdade e cooperação inerente à boa-fé contratual. Nesse contexto, a análise da abusividade da cláusula restritiva não viola os arts. 421 e 422 do Código Civil, mas, ao contrário, concretiza seus preceitos. Eventual reexame dessa conclusão, aliás, demandaria a análise das cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 5/STJ. Assim, não há que se falar em violação aos dispositivos legais invocados. Dispositivo Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Deixo de majorar os honorários advocatícios, uma vez que já fixados no patamar máximo legal na origem. Publique-se. Intimem-se. Relator
RAUL ARAÚJO