Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Processo: 0741471-77.2023.8.07.0001.
RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
RECORRIDO: J. R. C., ADRIANA RODRIGUES DE SOUZA REPRESENTANTE LEGAL: ADRIANA RODRIGUES DE SOUZA DECISÃO I -
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213)
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alÃneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma CÃvel deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM COBRANÇA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM SINDROME DE DOWN. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. FONOAUDIOLOGIA. MUSICOTERAPIA. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE. STJ. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré à restituição dos valores suportados pelos autores com os tratamentos de fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicopedagogia e equoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia está relacionada à cobertura de terapia multidisciplinar para paciente diagnosticado com SÃndrome de Down. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Com a Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde. Assim, não é mais possÃvel que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas. 3.1. STJ: “4. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). (...) 6. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, DJe de 22/11/2023). 4. Quanto à alegação de que o infante não fora diagnosticado com transtorno do Espectro Autista (TEA) ou enquadrado na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da SÃndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados à s demais SÃndromes abarcadas na CID F84. 5. Na ausência de um profissional devidamente qualificado para realizar a terapêutica indicada, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas com seus próprios recursos, cuja cobertura foi indevidamente recusada. 5.1. Jurisprudência: “VI. A jurisprudência do STJ determina que a operadora de saúde é obrigada a custear tratamentos fora da rede credenciada apenas quando demonstrada a ausência de prestadores credenciados para atender à s necessidades do beneficiário. Nesse caso, o reembolso deve ser integral (REsp n. 1.990.471/DF). (...) (TJDFT, APC 0742157-38.2024.8.07.0000, Relator: FaabrÃcio Fontoura Bezerra, 7ª Turma CÃvel, DJe: 10/03/2025). IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Apelo improvido. Tese de julgamento: “1. A hipótese cobertura de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida pela Lei n. 14.454/2022 a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. 2. É possÃvel aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento multidisciplinar aos portadores da SÃndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados à s demais SÃndromes abarcadas na CID F84 (Transtornos globais do desenvolvimento).” A parte recorrente aponta ofensa aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10, incisos I e VII, da Lei 9.656/98, ao argumento de que não há previsão contratual para cobertura de musicoterapia, psicopedagogia e equoterapia, pois estão fora do rol da ANS, e não são considerados como tratamento de saúde, sequer possuindo regulação, o que impede as operadoras de seguro de saúde de fornecer sua cobertura, inclusive de forma excepcional. Invoca dissÃdio jurisprudencial apresentando julgados do STJ como paradigmas. Nas contrarrazões, a parte recorrida pede sejam fixados honorários advocatÃcios recursais (ID 85654135). II - O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legÃtimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, e 10, incisos I e VII, da Lei 9.656/98 e quanto à suposta divergência jurisprudencial sobre o tema. Isso porque o órgão julgador, após detido exame do contexto fático-probatório dos autos, assentou que: “É evidente que o tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida é essencial para seu desenvolvimento saudável, sendo o tempo um fator crucial para o sucesso da recuperação. A recusa da parte recorrida em fornecer o tratamento constitui uma ilegalidade manifesta, que deve ser coibida. Além disso, entre os deveres impostos pela ANS à s operadoras de planos de saúde no Brasil, está a obrigação de disponibilizar profissionais médicos especializados dentro da área de cobertura contratada. Ademais, quanto à alegação de que o infante não fora diagnosticado com transtorno do Espectro Autista (TEA) ou enquadrado na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da SÃndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados à s demais SÃndromes abarcadas na CID F84.” (ID 74239414). Assim, infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a parte recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também incide sobre recursos especiais interpostos pela alÃnea “c” do permissivo constitucional. Nesse sentido, “A incidência da Súmula 7/STJ em relação ao tema que se supõe divergente também impede o conhecimento do recurso interposto pela alÃnea "c" do permissivo constitucional” (AgInt no REsp n. 2.189.177/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito aos pressupostos gerais e especÃficos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pela parte recorrente. Assim, indefiro o pedido. III - INADMITO o recurso especial. Documento assinado digitalmente Desembargador JAIR SOARES Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios JO-C71