Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2839702/DF (2025/0020145-0)
RELATOR: MINISTRO TEODORO SILVA SANTOS
AGRAVANTE: ANTONIO RIBEIRO PORTELA
REPRESENTADO POR: ROGERIO XIMENES PORTELA
ADVOGADO: RAIMUNDO NONATO VIEIRA TEIXEIRA JUNIOR - DF036369
AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL
ADVOGADO: DINA OLIVEIRA DE CASTRO ALVES MONTENEGRO - DF017343
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por ANTONIO RIBEIRO PORTELA da decisão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS que inadmitiu o recurso especial dirigido contra o acórdão prolatado na Apelação Cível n. 0709702-97.2023.8.07.0018 (fls. 282-297). Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais proposta pelo ora agravante, julgada parcialmente procedentes para condenar o agravado a autorizar e custear o tratamento, além do pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais (fls. 180-195). O Tribunal de origem, no julgamento da apelação do Instituto, reformou a sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, em acórdão assim ementado (fl. 304; sem grifos no original): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PLANO DE AUTOGESTÃO. SÚMULA Nº 608, STJ. LEI Nº 9.656/1998. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. PREVISÃO DO PROCEDIMENTO. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. CASO DISTINTO. EXCEÇÕES. ART. 10, § 13, LEI Nº 9.656/1998. REQUISITOS. NÃO COMPROVAÇÃO. ÔNUS DA PROVA. AUTOR. DANOS MORAIS. AFASTAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. O contrato de plano de saúde gerido por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Lei nº 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4º). 2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa nº 465/2021 que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2º). 2.2. O fornecimento de medicamentos não previstos no Rol da ANS é obrigatório apenas nos casos em que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, I e II da Lei nº 9.656/1998. 2.3. No caso em análise, o procedimento se encontra previsto no Rol da ANS com diretriz de utilização que prevê o seu uso apenas em casos específicos, no qual não se enquadra o quadro clínico do autor. 3. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não está incluído no Rol da ANS, exigindo-se a comprovação da eficácia baseada em evidências cientificas ou, alternativamente, a existência de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de ao menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde de renome internacional (art. 10, § 13, I e II, Lei nº 9.656/1998). 3.1. No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro, de modo que não existe obrigação de cobertura do tratamento requerido pelo autor. 4. Ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada. Irresignado, o ora recorrente interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas a e c da Constituição Federal, no qual aponta divergência jurisprudencial e afronta ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 (fls. 333-369). Sustenta que a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito pelo profissional assistente, mesmo diante da comprovação da sua eficácia e da inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS, contraria a legislação. Afirma que a decisão recorrida está em desarmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que admite a cobertura em situações excepcionais (fls. 333-369). Requer, assim, o provimento do recurso. Contrarrazões apresentadas (fls. 389-394). O recurso especial foi inadmitido às fls. 400-402, o que ensejou a interposição do presente agravo (fls. 408-440). Contraminuta às fls. 446-450. É o relatório. Decido. Satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, tendo em vista, notadamente, que a parte agravante impugnou de forma suficiente os óbices elencados na decisão de inadmissibilidade proferida pelo Tribunal de origem, passo ao exame do recurso especial. A irresignação, contudo, não merece prosperar. Ao decidir sobre a controvérsia dos autos, a Corte a quo, com base no acervo fático-probatório dos autos, consignou a seguinte fundamentação (fls. 310-311; sem grifos no original): [...] No caso em tela, não houve a apresentação de qualquer elemento probatório para demonstrar a existência de evidências científicas da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor ou da existência de recomendação da Conitec ou de órgão estrangeiro. [...] O fato de um tratamento ser eficaz para uma enfermidade não significa necessariamente que o tratamento será eficaz para enfermidade diversa, carecendo tal afirmação de embasamento técnico-científico que não foi devidamente comprovado nos autos. Nesse cenário, é necessário entender que não existe obrigação de cobertura do procedimento requerido no caso de autor, por se tratar de procedimento previsto para situação clínica diversa no Rol da ANS e por não ter sido comprovado o preenchimento dos requisitos para concessão de tratamento fora do Rol previsto na Lei nº 14.454/2022. Ademais, ausente ilegalidade na recusa de cobertura, não há que se falar em ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais. [...] Assim, considerando-se a fundamentação do acórdão recorrido acima transcrita, os argumentos utilizados pela parte recorrente — no sentido de que, ao contrário do que ficou decidido, há comprovação da eficácia do procedimento prescrito para o quadro clínico do autor — somente poderiam ter a sua procedência verificada mediante reexame de matéria fático-probatória. Todavia, não cabe a esta Corte, a fim de alcançar conclusão diversa, reavaliar todo o conjunto de fatos e provas da causa, conforme preceitua o enunciado da Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"). Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULARES. FUNDAMENTAÇÃO. AUSENTE. DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.166.667/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 6/12/2024; sem grifos no original.) Dessa forma, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao cumprimento dos requisitos legais para a excepcional cobertura de necessário tratamento não previsto no rol da ANS, nos termos da Lei 14.454/2022, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula n. 7 do STJ. Por fim, o referido óbice sumular é aplicável, também, ao recurso especial interposto com fundamento na alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição da República. Ante o exposto, com fundamento no art. 932 do CPC, CONHEÇO do agravo para NÃO CONHECER do recurso especial. Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios em 1% (um por cento) sobre o valor já arbitrado (fl. 311), respeitados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, bem como eventual concessão da gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
TEODORO SILVA SANTOS