Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA: EDUARDA FREIRE BOTELHO DECISÃO
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL APELAÇÃO CÍVEL (198)5030095-52.2022.8.08.0035
Trata-se de recurso especial (id. 16743142) interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, com esteio no artigo 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 16132101) lavrado pela Colenda Primeira Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, assim ementado: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS. CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO®). LEI Nº 14.454/2022. APLICAÇÃO IMEDIATA. TRATAMENTO AMBIENTE HOSPITALAR. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear o tratamento de beneficiária menor com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®), indicado como essencial para patologia coberta pelo plano. 2. A recusa da operadora fundamentou-se na ausência do fármaco no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir se é lícita a recusa da operadora de saúde em fornecer medicamento não listado no rol da ANS, ainda que essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato, à luz das inovações da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência sobre o tema. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, possui aplicação imediata aos contratos de plano de saúde, por se tratar de norma de trato sucessivo, que rege os efeitos futuros do negócio jurídico, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito. 5. O tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato®) preenche o requisito do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022), pois sua eficácia foi comprovada por laudo médico detalhado e pelo registro na ANVISA e em agência reguladora internacional de renome (FDA). 6. A alegação de exclusão por se tratar de medicamento de uso ambulatorial não prospera, uma vez que a administração do fármaco exige, conforme bula e prescrição médica, ambiente de hospital-dia ou clínica, sob supervisão profissional, enquadrando-se, portanto, na cobertura hospitalar contratada. 7. A cláusula contratual que impede o acesso ao único tratamento eficaz para a patologia coberta pelo plano revela-se abusiva, pois esvazia o objeto principal do contrato — a proteção à saúde —, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 51, IV, CDC). Compete ao médico assistente, e não à operadora, definir a terapêutica mais adequada ao paciente. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação cível conhecida e desprovida. 9. Tese de julgamento: "1. A Lei nº 14.454/2022 tem aplicação imediata aos contratos de plano de saúde para autorizar a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchido um dos requisitos alternativos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98. 2. Comprovada a eficácia do medicamento por evidências científicas, como laudo médico circunstanciado e aprovação por agências reguladoras, é dever da operadora custeá-lo, ainda que fora do rol da ANS. 3. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento cuja administração deva ocorrer em ambiente clínico-hospitalar, sob o argumento de exclusão contratual de fármaco de uso ambulatorial, por contrariar a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 51, IV; Código de Processo Civil (CPC), art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula nº 608/STJ; TJES, AC 0032387-75.2015.8.08.0024, Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, violação aos artigos 1º, 2º e 3º, da Lei 9.961/2000, 421 e 422, do Código Civil, 6º, § 1º, da Lei de Introdução ao Código Civil, e 1º, caput e §1º, da Lei 9.656/1998. Sustenta a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, a inexistência de cobertura contratual para tratamento ambulatorial de autoadministração domiciliar e ausência de eficácia do tratamento prescrito. Contrarrazões sob o id. 17192539. É o relatório. Passo a decidir. Inicialmente, observa-se que os artigos 1º, 2º e 3º da Lei nº 9.961/2000, e o artigo 6º da LINDB, não foram objeto de debate específico pelo Colegiado de origem. Compulsando os autos, verifica-se que a Recorrente não interpôs Embargos de Declaração para sanar eventual omissão quanto a tais dispositivos. Nesse passo, carece a insurgência do indispensável prequestionamento, incidindo o óbice da Súmula 211 do STJ. Ressalte-se que a mera alegação de violação a dispositivos legais, sem que o Tribunal a quo tenha emitido juízo de valor sobre eles, inviabiliza o acesso à instância especial. Ademais, verifica-se que o recurso padece de manifesta deficiência de fundamentação, na medida em que se limita a apontar violação, sem, contudo, demonstrar, de forma específica e particularizada, como o aresto vergastado nega vigência aos aludidos dispositivos legais, o que atrai a aplicação, por analogia, da Súmula nº 284 do Supremo Tribunal Federal (“É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”). Nesse sentido: EDcl no AgRg no REsp 1474291/SC; AgInt no AREsp 1475667/SP. Ainda que superado o aludido óbice, a propósito da questão em debate, cumpre assinalar que, no julgamento dos ERESps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Tribunal da Cidadania uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando quando o procedimento é essencial, não possui substituto terapêutico no rol e conta com comprovação de eficácia. Deste modo, é possível verificar que o entendimento adotado pelo Órgão Fracionário, quanto à possibilidade de flexibilização excepcional do rol da ANS quando preenchidos os critérios fixados na legislação, está em plena consonância com o entendimento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça. O acórdão objurgado fundamentou-se em laudo médico e relatórios detalhados para atestar não apenas a gravidade do quadro clínico da recorrida (Transtorno Depressivo Maior Resistente), como também a eficácia e a adequação da terapêutica eleita pelo médico assistente, conforme os parâmetros da Lei nº 14.454/2022. Naquela oportunidade, restou categoricamente consignado que a aplicação do fármaco deve ocorrer em ambiente hospitalar ou ambulatorial sob estrita supervisão médica, dada a complexidade do tratamento, o que afasta a natureza de autoadministração domiciliar arguida pela Recorrente. Portanto, o aresto está em estrita consonância com a jurisprudência da Corte Superior, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. Ademais, denota-se que a insurgência da operadora de saúde quanto à utilidade técnica do fármaco ou à natureza da sua administração demanda, inevitavelmente, a reapreciação de elementos instrutórios já valorados soberanamente pelas instâncias ordinárias. Tal proceder é obstado pela Súmula 7 do STJ, pois o juízo de admissibilidade recursal não pode convolar-se em nova instância revisora de fatos e provas.
Ante o exposto, com fulcro no artigo 1.030, inciso V, do CPC, inadmito o recurso especial. Intimações e expedientes necessários. Após o decurso do prazo sem a interposição de eventual recurso, certifique-se o trânsito em julgado e retornem os autos à origem. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES