Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
REQUERENTE: PEDRO SERGIO GONCALVES
REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a)
REQUERENTE: IGOR DESIREE BORGES DA SILVA CUNHA - ES36038 Advogado do(a)
REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5005520-17.2025.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Vistos, etc. I – RELATÓRIO PEDRO SERGIO GONCALVES, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente ação em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. No exórdio, alega a parte autora em síntese quanto aos fatos: a) que é portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) – CID G12.2, doença neurodegenerativa, progressiva e fatal; b) que o tratamento convencional com Riluzol foi suspenso por hepatotoxicidade, sendo-lhe prescrito, com urgência, o medicamento Edaravona (via oral) e o serviço de internação domiciliar (home care), diante da rápida evolução da enfermidade que compromete funções vitais; c) que a ré se negou a fornecer o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS. Ao final, postula: (i) o fornecimento imediato do medicamento Edaravona; (ii) a implementação do serviço de home care; (iii) o fornecimento de insumos correlatos; (iv) a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Com a inicial vieram procuração e documentos aos IDs. 70311172 a 70311907. Decisão de ID. 70863858, em que foi indeferida a tutela antecipada requerida, qual seja, a concessão da assistência home care à parte autora. Contestação ao ID. 73711135, em que, em suma, sustentou a parte ré: a) regularidade da conduta da operadora; b) a ausência de cobertura obrigatória para o medicamento Edaravona por não preencher os requisitos da DUT 65 da ANS; c) a natureza taxativa do Rol da ANS; d) a inexistência de dever de cobertura para tratamento domiciliar sem previsão contratual específica. No ID. 75278870, foi juntada decisão monocrática proferida nos autos de agravo de instrumento interposto pela parte autora, em que houve deferimento da tutela antecipada requerida, determinando o fornecimento do serviço home care. No ID. 90852387, a parte autora informou o descumprimento da medida liminar, requerendo a majoração da multa por descumprimento. Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO Partes legítimas, bem representadas, não havendo mais provas a produzir e estando o processo em ordem, isento de irregularidades ou nulidades a sanar, tenho que o feito desafia o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC. Ressalto, por oportuno, que as partes foram advertidas que deveriam informar as provas que pretendiam produzir em contestação e réplica (ID. 70863858). Todavia, a parte autora, devidamente intimada para apresentar réplica, permaneceu inerte e a parte ré, em sua contestação, formulou pedido genérico de provas, sem cumprir, portanto, o ônus de especificar detalhadamente e justificar a razão do pleito, conforme determinado na decisão de ID. 70863858. O cerne da presente lide prende-se a apurar a possibilidade de compelir a parte ré à fornecer o serviço de home care, bem como o fornecimento do medicamento Edaravona e demais medicamentos e insumos necessários ao tratamento do autor, conforme prescrito por médico assistente. Pois bem, delimitado o quadrante desta ação, calha em primeiro momento registrar as provas produzidas pelas partes nos autos para, ao depois, subsumir o fato ao ordenamento jurídico em tela, aplicando a lei ao caso concreto. Por força do art. 373, I e II do CPC, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito e, ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Seguindo tal preceito, no caso em análise, todos os meios necessários para provar as alegações contidas no pedido inicial e na contestação estavam disponíveis às partes, assumindo o risco em não produzi-las. Assim, à guisa de valoração e convencimento deste julgador na prolação desta sentença, tenho como fatos incontroversos apurados nos autos: a) a existência de relação contratual entre as partes; b) a negativa do plano de saúde em autorizar os serviços e medicamentos pleiteados; c) a adimplência da parte autora quanto às parcelas referentes ao plano de saúde; d) que a parte autora é portadora de Esclerose Lateral Amiotrófica. Portanto, comprovada a questão no plano dos fatos, cabe subsumir o fato ao direito aplicável à espécie, de modo a efetivar-se a prestação jurisdicional, sendo o que passo a fazer, analisando juridicamente os argumentos apresentados pela parte autora. Analisando detidamente os autos, observo ser incontroverso a existência de relação contratual de plano de saúde entre partes, mormente a confirmação desse fato pela parte ré (art. 374, II CPC/15). Ressalto, ainda, a plena aplicabilidade dos princípios e normas consumeristas ao caso em voga, dentre os quais encontra-se a premissa de que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, ante sua flagrante e reconhecida hipossuficiência, conforme a exegese do art. 47, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Nessa exegese, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento fixado por meio da edição da Súmula nº 608, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. Dito isto, é consabido que o CDC, em seus arts. 6º e 8º, garante, como elemento preponderante, a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que obstaculiza a eficácia imediata destas normas cogentes, especialmente diante de aferição de médico especializado. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor dispõe expressamente que suas normas são de ordem pública e as cláusulas abusivas são nulas de pleno direito. Consequentemente, o princípio do pacta sunt servanda é relativizado quando se aplicarem as normas consumeristas à demanda. No presente caso, restou comprovado que a parte autora, por meio dos laudos acostados aos IDs. 70311192; 70311196;70311191;70311197; 70311199, faz jus ao recebimento da medicação pleiteada, bem como ao atendimento na modalidade home care. Ademais, comprovou a parte autora que realizou o pedido administrativo dos serviços e medicamento requerido (IDs. 70311906; 70311909), tendo sido integralmente negados pela parte ré (ID. 70311200). Dessarte, ante a cabal comprovação da necessidade do tratamento e da insubsistência do argumento que fundamenta a negativa de cobertura apresentado pela parte ré, deve ser concedido a parte autora o tratamento pleiteado. Nesse diapasão, em relação ao atendimento domiciliar, na modalidade home care, é sabido que é abusiva a limitação a concessão do serviço em comento, bem como a limitação à medicamentos e insumos que teria acesso em caso de internação em estabelecimento hospitalar, tendo em vista que o fornecimento dos insumos supracitados seria consequência lógica da internação, o que não é diferente no caso do atendimento na modalidade home care. Nesse caminhar, colaciono julgados que versam sobre similar temática: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes. 4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6. Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7. Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023) Em relação ao fornecimento do medicamento Edaravona, em que pese a parte ré sustente que o medicamento não consta da DUT 65, verifico que, in casu, a negativa constitui abusividade, uma vez que o médico assistente da parte autora, consoante IDs. 70311903, prescreveu a aplicação do medicamento supracitado, ante a não aderência a outros medicamentos, conforme laudo de ID. 70311196. Sobre a questão, é pacífica a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Neste sentido: EMENTA. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ESSENCIAL. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DOS TRATAMENTOS. ABUSIVIDADE. 1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes STJ. 2. Ainda que os planos de saúde possam, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, é vedada a limitação em relação aos tratamentos a serem realizados. Precedentes STJ. 3. Recurso desprovido. (TJES, AI 5013797-56.2023.8.08.0000, Rel. Des. Samuel Meira Brasil Júnior, 2ª Câmara Cível, 17.12.2024) É dizer que a limitação constante no rol da Agência Nacional de Saúde diz respeito às doenças cobertas pelo contrato, não sendo cabível a restrição prévia do tipo de tratamento, em especial pelo fato de que as especificidades do caso concreto podem indicar que o método curativo regularmente utilizado não será eficaz para determinado paciente. Além disso, o Tribunal da Cidadania, no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS é taxativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos fora da listagem quando não houver substituto terapêutico ou estejam esgotados os procedimentos listados, desde que observados requisitos como eficácia comprovada e recomendação por órgãos técnicos. Vejamos: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Ademais, foi editada a Lei nº 14.454/2022 que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Conclui-se, portanto, que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, denota-se da documentação acostada aos autos que há recomendação médica para o fornecimento da medicação requerida, conforme alhures mencionado. Neste contexto, não há que se exitar pela aplicação da regra inserta pela nova redação do art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, o qual preleciona que deve a operadora do plano de saúde autorizar o procedimento prescrito, desde que haja comprovação da eficácia, questão esta incontroversa na demanda. Portanto, evidenciada a necessidade do tratamento postulado e a adequação do caso à exceção prevista no art. 10, §13° da Lei n°. 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454, de 2022, de rigor o acolhimento do pedido autoral para determinar o custeio, pela ré, da medicação prescrita pelo médico assistente. Por conseguinte, também merece guarida o pleito de reparação moral, porquanto não há que se olvidar que a negativa de cobertura de tratamento expressamente prescrito, sem justificativa legítima, além de caracterizar restrição indevida à assistência contratada, agrava o sofrimento do paciente já em estado de vulnerabilidade em decorrência da progressão da doença Ato contínuo, fixo o quantum indenizatório em R$ 7.000,00 (sete mil reais), por entender estar de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, se considerado, sobretudo, o abalo emocional e a angústia decorrentes da conduta da demandada. Destarte, entendo que a pretensão autoral merece parcial acolhimento. III - DISPOSITIVO Pelo exposto, despiciendas maiores digressões, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para: a) condenar a parte ré a fornecer o serviço de home care à parte autora, bem como os insumos e medicamentos que teria acesso caso estivesse internada em estabelecimento hospitalar, em observância às prescrições dos profissionais assistentes, nos limites de fornecimento e custeio estabelecidos contratualmente entre as partes, bem como a fornecer o medicamento EDAVARONA 105 mg/ml, na forma prescrita no laudo médico de ID. 70311903, sob pena de multa de R$ 1000,00 (mil reais) por dia, limitado ao máximo de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), no prazo de 24 horas. b) CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$7.000,00 (sete mil reais), valor sobre o qual deverá incidir juros de 01% ao mês da citação até o arbitramento, oportunidade em que, em razão da correção monetária, será atualizado só pela SELIC, consoante Súmula 362 do STJ. Via de consequência, RESOLVO o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Por conseguinte, CONDENO a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, a teor do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado esta sentença, ou requerida a desistência do prazo recursal, o que desde já fica homologado, nada requerido pelas partes, proceda-se com as devidas baixas e arquivem-se os autos. Vindo aos autos recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, §1º do CPC). Lado outro, apresentada apelação adesiva, intime-se a parte ex adversa para apresentar contrarrazões no prazo legal. Na ausência de apelação adesiva, apresentadas contrarrazões à apelação ou decorrido o prazo in albis, remetam-se os autos ao Egrégio TJES com nossas homenagens, nos termos do §3o, do art. 1.010, do CPC. Advirta-se as partes que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil). Transitada em julgada a sentença e desde que requerido pela parte exequente o cumprimento de sentença, contanto que a referida petição venha instruída com a planilha de cálculo atualizada, proceda-se à Secretaria nos seguintes termos: 1.Intime-se a parte executada, conforme previsto no § 2° do art. 513 do CPC, para que pague o débito acrescido de eventuais custas, no prazo de 15 dias, sob pena de incidência de multa correspondente a 10% do valor devido, e, também, honorários advocatícios no valor de 10% (art. 523, do CPC). 2.Caso o executado tenha sido revel na fase de conhecimento e não tenha constituído advogado nos autos intime-o por meio de carta/AR. 3.Lado outro, efetuado o pagamento parcial no prazo previsto, a multa e os honorários incidirão sobre o restante, com fulcro no § 2o do art. 523, do CPC. 4.Fica a parte executada advertida de que, transcorrido o prazo previsto no item 1 sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação (art. 525, do CPC). 5.Não ocorrendo a quitação no prazo previsto no item 1, desde já fica deferida a expedição de mandado de penhora, avaliação e depósito em desfavor da parte executada, nos termos do § 3o do art. 523, do CPC. 6.Quanto à constrição, deve-se observar o disposto do art. 1º, parágrafo único, da Lei 8.009/1990. Recaindo a penhora sobre bem imóvel ou direito real sobre imóvel, deverá ser intimado também o cônjuge do executado, salvo se forem casados em regime de separação absoluta de bens (art. 842, do CPC). 7.Na hipótese de impugnação, ouvir a parte exequente, em 15 dias; o Ministério Público, caso necessário, e remeter os autos à conclusão, em seguida. 8.Por fim, certificado o trânsito em julgado e transcorrido o prazo do art. 523, do CPC a parte exequente poderá requerer diretamente à Secretaria a expedição de certidão, nos termos do art. 517, do CPC. 9.Advirta-se à parte executada que em caso de não pagamento no prazo legal, com espeque no art. 139, IV, do CPC, poderá ser decretada a suspensão de sua CNH, como medida executiva atípica, nos termos firmados no REsp 1788950/MT. 10.Advirto ainda a parte executada que eventual depósito judicial deverá ser realizado, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES – Banco do Estado do Espírito Santo, conforme disposto nas Leis Estaduais n° 4.569/91 e 8.386/06, sob pena de violação ao princípio da cooperação (art. 6° do Código de Processo Civil), bem como caracterização de ato atentatório à dignidade da justiça (art. 77, inciso IV, c/c §§ 1° e 2° do Código de Processo Civil). P.R.I.C GUARAPARI/ES, data registrada no sistema. Samuel Miranda Gonçalves Soares Juiz de Direito - em designação NAPES - Ofício DM nº 0507/2026