Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Ementa - Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO INTEGRAL. PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso integral de despesas com cirurgias plásticas reparadoras (mastopexia e abdominoplastia) realizadas após gastroplastia, sob o fundamento de que a beneficiária optou voluntariamente por médico particular sem demonstrar a prévia recusa da operadora ou a inexistência de rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em aferir se houve inexecução contratual por parte da operadora de saúde apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas médicas, especialmente diante da ausência de comprovação de prévia negativa administrativa de cobertura para os procedimentos pós-bariátricos indicados. III. RAZÕES DE DECIDIR A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelecido no Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. O dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares possui natureza indenizatória e pressupõe a efetiva inexecução do contrato pela operadora de saúde. Compete à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, o que abrange a demonstração do prévio requerimento administrativo de cobertura e da respectiva negativa ilegal. A mera indicação de números de protocolos de atendimento, desacompanhada das guias médicas ou de documentos que transcrevam a recusa, é insuficiente para caracterizar o inadimplemento contratual. A inconsistência cronológica entre a realização do procedimento particular e o protocolo de negativa de reembolso reforça a tese de escolha voluntária por prestador fora da rede credenciada. A facilidade de registro documental nas interações digitais com operadoras de saúde (e-mail, SMS, portais eletrônicos) afasta a viabilidade de impor à empresa a produção de prova negativa quanto à inexistência de solicitação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O reembolso integral de despesas médicas por operadora de plano de saúde exige a comprovação de prévia negativa injustificada de cobertura ou a prova da inexistência de rede credenciada apta no momento da solicitação. A ausência de prova documental do requerimento administrativo e da recusa da operadora caracteriza a escolha voluntária do beneficiário por prestador particular, o que afasta o dever de ressarcimento integral por inexecução contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 12, VI, e 35-F; CPC, arts. 98, § 3º, e 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, REsp nº 1.840.515/CE, Relra. Minra. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020; TJ-ES, Apelação Cível nº 0004682-97.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, Segunda Câmara Cível.