Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: RHAYANI MARCULANO SCHUNCK RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DECISÃO
Intimação - Diário - ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 5005001-42.2025.8.08.0021
Trata-se de recurso especial (id. 19729513) interposto por Rhayani Marculano Schunck, com fulcro no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão (id. 19255753) proferido pela Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, assim ementado: "Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. REEMBOLSO INTEGRAL. PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA. ÔNUS DA PROVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta em face de sentença que julgou improcedente pedido de reembolso integral de despesas com cirurgias plásticas reparadoras (mastopexia e abdominoplastia) realizadas após gastroplastia, sob o fundamento de que a beneficiária optou voluntariamente por médico particular sem demonstrar a prévia recusa da operadora ou a inexistência de rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em aferir se houve inexecução contratual por parte da operadora de saúde apta a ensejar o dever de reembolso integral das despesas médicas, especialmente diante da ausência de comprovação de prévia negativa administrativa de cobertura para os procedimentos pós-bariátricos indicados. III. RAZÕES DE DECIDIR A cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme estabelecido no Tema Repetitivo nº 1.069 do Superior Tribunal de Justiça. O dever de reembolso integral das despesas médico-hospitalares possui natureza indenizatória e pressupõe a efetiva inexecução do contrato pela operadora de saúde. Compete à parte autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito, o que abrange a demonstração do prévio requerimento administrativo de cobertura e da respectiva negativa ilegal. A mera indicação de números de protocolos de atendimento, desacompanhada das guias médicas ou de documentos que transcrevam a recusa, é insuficiente para caracterizar o inadimplemento contratual. A inconsistência cronológica entre a realização do procedimento particular e o protocolo de negativa de reembolso reforça a tese de escolha voluntária por prestador fora da rede credenciada. A facilidade de registro documental nas interações digitais com operadoras de saúde (e-mail, SMS, portais eletrônicos) afasta a viabilidade de impor à empresa a produção de prova negativa quanto à inexistência de solicitação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O reembolso integral de despesas médicas por operadora de plano de saúde exige a comprovação de prévia negativa injustificada de cobertura ou a prova da inexistência de rede credenciada apta no momento da solicitação. A ausência de prova documental do requerimento administrativo e da recusa da operadora caracteriza a escolha voluntária do beneficiário por prestador particular, o que afasta o dever de ressarcimento integral por inexecução contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 12, VI, e 35-F; CPC, arts. 98, § 3º, e 373, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; STJ, REsp nº 1.840.515/CE, Relra. Minra. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.11.2020; TJ-ES, Apelação Cível nº 0004682-97.2018.8.08.0024, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, Segunda Câmara Cível.” Nas razões recursais, a recorrente sustenta, em síntese, a ocorrência de violação aos artigos 6º, incisos I, III, IV e V, e 51, incisos IV e X, do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Argumenta que a exclusão e/ou negativa de custeio das cirurgias reparadoras pós-bariátricas por parte do plano de saúde configura prática abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, violar a boa-fé objetiva e ofender os direitos básicos de proteção à vida, saúde, segurança e informação adequada. Sucessivamente, aduz mácula aos artigos 12, inciso VI, e 35-F, da Lei nº 9.656/1998 e ao artigo 373, § 1º, do Código de Processo Civil, sob o argumento de que os citados dispositivos legais asseguram a cobertura de todos os tratamentos necessários à recuperação da saúde da paciente. Alega que as cirurgias plásticas reparadoras são desdobramentos obrigatórios da cirurgia bariátrica (continuidade terapêutica) e que o Tribunal violou a lei ao exigir, como condição para o reembolso, a "prova formal de negativa" e impor ao consumidor o risco da informalidade dos canais de atendimento das operadoras. Por fim, aponta a presença de dissídio jurisprudencial. Contrarrazões apresentadas pela recorrida (id. 20379005), em que postula, preliminarmente, pelo não conhecimento do recurso e, no mérito, pelo desprovimento. É o relatório. Passo a decidir. De pronto, é possível aferir que, quanto à dita contrariedade do acórdão aos artigos 6º, incisos I, III, IV e V, e 51, incisos IV e X, do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), carece o recurso do indispensável prequestionamento. Compulsando o aresto, verifica-se que o Colegiado não emitiu juízo de valor sobre a interpretação dos referidos dispositivos legais. Somado a isso, a parte interessada deixou de interpor embargos de declaração visando o prequestionamento da matéria. Como é cediço, para a configuração do prequestionamento, é necessário que a causa tenha sido decidida com base na legislação federal indicada, o que não ocorreu na hipótese, atraindo a incidência das Súmulas 282 e 356, ambas do Supremo Tribunal Federal, aplicadas por analogia. Quanto à alegada violação aos arts. 12, IV, e 35-F, da Lei nº 9.656/1998, bem como ao art. 373, § 1º, do CPC, o recurso também não merece seguimento. Infere-se do acórdão que houve confirmação da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, que impõe a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas pelo plano de saúde. Contudo, ao examinar o acervo fático-probatório dos autos, o Colegiado concluiu que a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar a prévia negativa administrativa ou a ineficiência da rede credenciada da operadora, o que afasta a configuração de inexecução contratual apta a justificar o reembolso do custeio cirúrgico efetivado na rede particular. Confira-se o trecho elucidativo da fundamentação exarada pelo Órgão Fracionário (id. 19255753): "No caso, observa-se que a apelante colacionou apenas números de protocolos de atendimento (id. 17138773 e 17138778), sem, contudo, acostar a cópia das guias médicas solicitando os procedimentos ou qualquer documento escrito que transcrevesse a recusa da operadora em autorizar as cirurgias na rede credenciada antes da realização do ato cirúrgico. (...) Inexistindo provas da negativa injustificada, às quais estavam ao alcance da parte apelante, impera o reconhecimento de que a opção pelo atendimento particular ocorreu de forma voluntária, sem a demonstração de prévia e injustificada recusa pela rede credenciada." Nesse passo, a apreciação da tese recursal – no sentido de que houve recusa ilícita e falha informacional por parte da operadora justificando o reembolso pelo plano de saúde – demandaria a reanálise das provas documentais. Referida providência, contudo, é incabível na presente via excepcional em razão do óbice da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". Ademais, é pacífico o entendimento da Corte Superior "de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica" (STJ - AgInt no AREsp: 2191927 SP 2022/0258365-5, Relator.: Ministro PAULO SÉRGIO DOMINGUES, Data de Julgamento: 19/08/2024, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/08/2024).
Ante o exposto, com amparo no artigo 1.030, inciso V, do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial. Ressalta-se que a decisão de inadmissão do recurso especial desafia apenas o agravo em recurso especial (art. 1.042 do CPC), conforme estabelece o artigo 1.030, § 1º, do Código de Processo Civil. Intimações e expedientes necessários. Após o decurso do prazo sem a interposição de eventual recurso, certifique-se o trânsito em julgado e retornem os autos à origem. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES