Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO: L. M. P. DECISÃO
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO VICE-PRESIDÊNCIA Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 RECURSO ESPECIAL NA APELAÇÃO CÍVEL N.º 5004263-25.2023.8.08.0021
Trata-se de recurso especial (id. 18249210) interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, em face do acórdão (id. 17513469) da Quarta Câmara Cível, assim ementado: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que indeferiu o pedido de reembolso das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada e negou indenização por danos morais. O autor é menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e cardiopatia congênita, que realizava acompanhamento terapêutico com abordagem ABA em clínica não conveniada no município de Guarapari/ES. A operadora de saúde interrompeu o reembolso sob a justificativa de existência de clínica credenciada em município diverso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento pelo método ABA em clínica não credenciada, diante da inexistência de prestador habilitado no município de residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a negativa injustificada de continuidade do reembolso configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 12.764/12 reconhece o TEA como deficiência e assegura atenção integral à saúde do portador, incluindo atendimento multiprofissional e acesso a terapias adequadas, como o método ABA. A Portaria nº 324/2016 do Ministério da Saúde recomenda expressamente o método ABA como abordagem terapêutica eficaz para o tratamento do TEA. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e admite a cobertura de psicoterapia pelo método ABA, inclusive sem limitação de sessões (AgInt no REsp 2.020.226/SP). Laudos médicos atestam que o deslocamento frequente do menor até clínica em município diverso compromete seu desenvolvimento terapêutico e sua rotina, sendo desaconselhável a mudança do vínculo institucional. A Resolução ANS nº 566/2022 impõe à operadora de saúde a obrigação de garantir o atendimento no próprio município por prestador não credenciado, em caso de inexistência de rede assistencial adequada. A interrupção abrupta do reembolso sem justificativa suficiente afronta os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor em situação de hipervulnerabilidade, configurando dano moral. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional, considerando jurisprudência em casos semelhantes e a gravidade da conduta. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, quando demonstrada a inexistência de prestador apto no município de residência do beneficiário. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor com TEA configura violação à boa-fé contratual e gera direito à indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 2º, §§ 2º e 3º; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º; Portaria MS nº 324/2016; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.020.226/SP, rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.10.2023, DJe 11.10.2023; STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, rel. Min. João Otávio de Noronha, 3ª Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016; TJES, Apelação Cível nº 0005497-85.2019.8.08.0048, rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, 27.01.2023. Em suas razões recursais, a parte recorrente alega: (i) violação aos artigos 1º, 2º e 3º da Lei nº 9.961/2000, ao argumento de desrespeito à competência normativa da ANS; (ii) ofensa ao artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, sustentando a inexistência de hipótese excepcional para reembolso fora da rede credenciada; (iii) vulneração ao artigo 6º, § 1º, da LINDB e aos artigos 113, 421, 421-A e 422 do Código Civil, sob fundamento de ofensa ao ato jurídico perfeito, à segurança jurídica e ao princípio do pacta sunt servanda. Contrarrazões recursais apresentadas no id. 19562661. É o relatório. Decido. Compulsando os autos, verifica-se que a controvérsia jurídica veiculada no recurso — atinente à “obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência” — foi afetada pelo Superior Tribunal de Justiça sob à sistemática dos recursos repetitivos sob o Tema nº 1.375 (REsp 2.196.667/SP). Nesse passo, por imperativo de economia processual e em observância à sistemática dos recursos repetitivos, a análise da admissibilidade do presente recurso deve ser postergada até o pronunciamento definitivo do Tribunal da Cidadania sobre a matéria.
Ante o exposto, nos termos do art. 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do feito até o julgamento definitivo do Tema 1.375 pelo STJ. Após o trânsito em julgado do acórdão paradigma, retorne o feito para o cumprimento das disposições previstas nos artigos 1.040 e 1.041, do Código de Processo Civil. Intimem-se. Vitória, data e assinatura certificados digitalmente. FERNANDO ZARDINI ANTONIO DESEMBARGADOR VICE-PRESIDENTE DO TJES