0800106-69.2020.8.10.0002

Por fim, requer a reforma da sentença, para julgar procedente o pleito inicial, nos termos requeridos na inicial. Contrarrazões de ID 26304829.” A Procuradoria de Justiça apresentou manifestação pelo conhecimento e provimento do apelo a fim de julgar procedente o pedido autoral (Id 28161379).

É o relatório.

Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo e passo a apreciá-lo monocraticamente, nos termos do art. 932, do CPC e da Súmula 568 do STJ, em razão de entendimento dominante sobre o tema. De início, nos termos do enunciado 608 da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018), de maneira que as cláusulas contratuais deverão ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC; AgInt no AREsp 1247880/MS, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES - desembargador convocado do TRF 5ª REGIÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018). Pois bem. Entendo que a sentença deve ser reformada. A irresignação da apelação restringe-se em ser indevida a negativa de cobertura contratual do apelado para custear o tratamento multidisciplinar do menor, diagnosticado com TEA e TDAH, em razão do número de sessões contratuais ter atingindo o limite.

Assim assentou a magistrada a quo na sentença recorrida: “(…) contrato é o instrumento que balizará se a negativa do plano de saúde foi devida ou não, pois, repita-se, trata-se de uma relação de direito privado. No caso em apreço, as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional possuem cobertura em quantidade ilimitada a ser garantida pelo plano de saúde para pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84.0), nos termos da Resolução Normativa 469 da ANS, alterada pela RN º 541/2022 da agência reguladora.

Contudo, tal alteração é recente, e passou a vigorar em agosto do ano de 2022, de forma que a limitação de sessões, calcada na resolução vigente à época da solicitação, não se mostrava indevida. Referidas terapias, inclusive, foram autorizadas pela ré, embora com limitações. Portanto, a rigor, não estava a ré obrigada a ofertar as terapias não incluídas no rol da ANS. É obrigação do plano de saúde cumprir as exigências mínimas previstas no art. 12, da Lei nº 9.656/1998, ou seja, quando o contrato incluir atendimento ambulatorial, disponibilizar cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (...)” Entendo em sentido contrário, uma vez que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do CDC, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" ( AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019), antes da entrada em vigor da RN nº 541/2022 em agosto de 2022. Nesse trilhar decisões do STJ quanto ao custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA: REsp 1987639 SP 2022/0053342-0, DJ 05/05/2022, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA; AgInt no REsp 1964249 SP 2021/0258231-3, TERCEIRA TURMA, DJe 23/03/2022, Relª Ministra NANCY ANDRIGHI.

In casu, é “(…) indevida a recusa de custeio de tratamento indicado pelo médico sob o fundamento e que não consta no rol de cobertura mínima da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo (…)” (Edcl no AREsp 1072138-80.2016.8.26.0100 SP 2020/0063024-7, TERCEIRA TURMA, DJe 27/11/2020, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO). De igual modo, farta jurisprudência da Terceira Turma do STJ: REsp 1903205 PR 2020/0284498-4, DJe 08/02/2021, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE; AgRg no AREsp 708.082/DF, DJe 26/2/2016, Rel. Ministro João Otávio de Noronha; AREsp 1783442 DF 2020/0287041-6, DJe 01/03/202, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Na época da negativa de cobertura contratual, havia a dissidência jurisprudencial no STJ, os precedentes da Quarta Turma eram no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, despiciendo de unanimidade no referido órgão julgador e, o meu entendimento era pelo caráter exemplificativo, seguindo a Terceira Turma da mencionada Corte Superior, até o julgamento dos EREp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 pela Segunda Seção do STJ, ambos de relatoria do Min.

Luís Felipe Salomão. No mais, a despeito da discussão quanto ao rol da ANS, “(…) O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (...)” ( AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022). Além disso, a Resolução Normativa ANS 469/2021, anterior a RN nº 541/2022, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, um dos diagnósticos do apelante.

Referido ato normativo, apenas confirmou a jurisprudência consolidada no âmbito do STJ, à luz do Código de Defesa do Consumidor, como alhures demonstrado. Com isso, concluo pela reforma da sentença fustigada, a fim de determinar que o plano de saúde proceda o custeio do tratamento multidisciplinar do apelante, de acordo com a prescrição médica (Id 26304565), eis que em plena conformidade com a jurisprudência do STJ e do TJMA e legislação em vigor.

Ante o exposto, com fulcro no art. 932, do CPC e na Súmula nº 568 do STJ, em consonância ao parecer ministerial, deixo de apresentar o feito a Colenda Segunda Câmara de Direito Privado para, monocraticamente, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao apelo, a fim de reformar a sentença vergastada para compelir o plano de saúde a arcar com os custos do tratamento multidisciplinar do menor, conforme fundamentação supra.

Por fim, inverto o ônus da sucumbência e condeno o requerente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa na forma do art. 85, § 4º, III do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa em razão de ser beneficiário da justiça gratuita, na forma do art. 98, § 3º, do mesmo Diploma Legal.

Intime-se.

Publique-se. São Luís, data do sistema. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora A-01

Órgão

16ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI

Advogado

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706/MA)

Órgão

16ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

BRADESCO SAUDE S/A (CNPJ=92.693.118/0001-60)

Advogado

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706/MA)

Órgão

16ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE

Destinatário

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI

Advogado

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706/MA)

Manifestação do Ministério Público ao Num. Num. 29646477, pelo prosseguimento do feito. Contestação do requerido Bradesco Saúde S/A ao Num. 35713143. No mérito, ressaltou a legalidade da limitação das sessões terapêuticas, uma vez que teria esteio nas diretrizes de utilização anexas ao rol de eventos e procedimentos em saúde elaborado pela ANS. Dessa forma, a negativa teria lastro contratual. Não obstante, declarou o cumprimento da liminar.

Discorreu que é possível o ressarcimento do tratamento realizado fora da rede credenciada, porém destacou que tal reembolso obedecerá os limites contratuais tanto do valor pago aos profissionais e estabelecimentos da rede quanto do número de sessões máximo estabelecido. Refutou ainda a existência de ato ilícito. Ao fim requereu a improcedência dos pedidos da inicial. Cópia de decisão em agravo de instrumento que, em sede de tutela de urgência recursal, manteve a decisão liminar (Num. 37488958).

Em face da contestação, a parte autora ofereceu réplica ao Num. 39434511. Defendeu a impossibilidade de limitação das sessões e o caráter exemplificativo do rol da ANS. Refutou a possibilidade de coparticipação ou reembolso parcial e reafirmou a ilicitude da negativa, bem como o preenchimento dos requisitos da tutela de urgência. Assim, requereu a rejeição dos argumentos da contestação e acolhimento dos pedidos da inicial, reiterando-a em todos os seus termos.

O Ministério Público opinou pela procedência do pedido (Num. 39708432). Decisão de Num. 49783284 em que a Vara da Infância e Juventude declarou incompetência para conhecer e julgar o feito. Despacho de Num. 67616700 reconheceu que o feito já se encontrava suficientemente instruído e determinou a sua inclusão em pauta para sentença.

É o relatório.

Decido. Passo ao julgamento da lide, no estado em que se encontra o processo, nos termos do art. 355, I, CPC. Sem preliminares opostas, passo ao exame do mérito. Neste, tenho que a controvérsia da inicial se centra em avaliar se a requerida é obrigada a autorizar o custear o tratamento do autor na forma prescrita pelo médico assistente, compreendidas todas as especialidades e tempo de atendimento prescritos.

Cumpre observar que se trata de relação consumerista, pois as partes que a compõem são fornecedor e consumidor de bens e serviços, nos termos do artigo 2º e 3º, do CDC. Logo, a contenda deve ser solvida à luz das regras e princípios que informam o microssistema de normas protetivas, sem prejuízo da aplicação subsidiária do Código Civil. Ademais, a ré se encontra vinculada às obrigações inerentes aos contratos, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado.

É portanto sob a ótica civilista dos contratos que o caso deve ser analisado e é como segue. Sabe-se que o contrato é resultado de um negócio jurídico instaurado na confluência de vontade das partes que produz efeitos jurídicos. Como tal, gera, modifica ou extingue obrigações e deveres entre as pactuantes, sob a regência de princípios contratuais. Nessa senda, bem leciona Nelson Rosenvald ao afirmar que na relação contratual, “os partícipes cedem uma parcela de sua liberdade jurídica em prol do êxito do programa comum” (Código civil comentado: doutrina e jurisprudência – 7ª ed – Barueri, SP: Manole, 2013, p. 474).

No caso em comento, a relação contratual se funda na assistência médica mediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela autora. O bem tutelado é a vida, entendida em seu sentido amplo, pelo qual é a pessoa titular do gozo pleno de seus direitos e possibilidades, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. O caso em apreço trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, sendo certo que este é o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio.

É indubitável que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado. Todavia, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz. Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar se torna cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico. Assim, a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, materiais, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, sendo responsabilidade desta arcar com os respectivos custos.

Em contrapartida, o contratante paga, mediante contribuição mensal, os custos e riscos que transfere à empresa contratada. In casu, a relação jurídica entre as partes restou incontroversa, assim como a recusa, ainda que parcial, da empresa de saúde em arcar com os custos do tratamento multidisciplinar. Ocorre que o direito à saúde que dá suporte ao pedido do autor encontra limites no contrato livremente entabulado entre as partes, o que demarca a extensão do litígio.

Dessa forma, o caso em análise não se confunde com uma demanda de saúde pública, pois o reconhecimento do direito à saúde como um direito humano fundamental exige do Estado, e não do particular, a adoção de medidas que garantam o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, art. 196). Vale dizer que o contrato é o instrumento que balizará se a negativa do plano de saúde foi devida ou não, pois, repita-se, trata-se de uma relação de direito privado.

No caso em apreço, as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional possuem cobertura em quantidade ilimitada a ser garantida pelo plano de saúde para pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84.0), nos termos da Resolução Normativa 469 da ANS, alterada pela RN º 541/2022 da agência reguladora. Contudo, tal alteração é recente, e passou a vigorar em agosto do ano de 2022, de forma que a limitação de sessões, calcada na resolução vigente à época da solicitação, não se mostrava indevida.

Referidas terapias, inclusive, foram autorizadas pela ré, embora com limitações. Portanto, a rigor, não estava a ré obrigada a ofertar as terapias não incluídas no rol da ANS. É obrigação do plano de saúde cumprir as exigências mínimas previstas no art. 12, da Lei nº 9.656/1998, ou seja, quando o contrato incluir atendimento ambulatorial, disponibilizar cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

Nesse sentido, é necessário um olhar especial às particularidades do caso para que os direitos e o melhor interesse da criança sejam preservados – sem, contudo, que isso represente desequilíbrio contratual. Assim, por tais motivos, não há que se falar em ato ilícito por parte da requerida, que agiu em exercício regular do direito. Contudo, considerando o regramento superveniente, não se cabe mais falar em limitação das sessões.

Atendo-se o pedido ao status quo anterior, contudo, forçoso reconhecer a improcedência da demanda.

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade judiciária, ressalvando-se a hipótese do art. 98, § 3º, do CPC. Intimem-se. Desde já advirto que a oposição de eventuais embargos declaratórios sem fundamentação pertinente ou para simples modificação da presente será coibida com a aplicação de multa.

Na eventual interposição de recurso de apelação, processe-se nos termos do artigo1.010 e parágrafos do Código de Processo Civil, com abertura de prazo para contrarrazões, processamento de recursos adesivos e, posterior remessa dos autos à Superior Instância. São Luís - MA., data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues 16ª Vara Cível

Manifestação do Ministério Público ao Num. Num. 29646477, pelo prosseguimento do feito. Contestação do requerido Bradesco Saúde S/A ao Num. 35713143. No mérito, ressaltou a legalidade da limitação das sessões terapêuticas, uma vez que teria esteio nas diretrizes de utilização anexas ao rol de eventos e procedimentos em saúde elaborado pela ANS. Dessa forma, a negativa teria lastro contratual. Não obstante, declarou o cumprimento da liminar.

Discorreu que é possível o ressarcimento do tratamento realizado fora da rede credenciada, porém destacou que tal reembolso obedecerá os limites contratuais tanto do valor pago aos profissionais e estabelecimentos da rede quanto do número de sessões máximo estabelecido. Refutou ainda a existência de ato ilícito. Ao fim requereu a improcedência dos pedidos da inicial. Cópia de decisão em agravo de instrumento que, em sede de tutela de urgência recursal, manteve a decisão liminar (Num. 37488958).

Em face da contestação, a parte autora ofereceu réplica ao Num. 39434511. Defendeu a impossibilidade de limitação das sessões e o caráter exemplificativo do rol da ANS. Refutou a possibilidade de coparticipação ou reembolso parcial e reafirmou a ilicitude da negativa, bem como o preenchimento dos requisitos da tutela de urgência. Assim, requereu a rejeição dos argumentos da contestação e acolhimento dos pedidos da inicial, reiterando-a em todos os seus termos.

O Ministério Público opinou pela procedência do pedido (Num. 39708432). Decisão de Num. 49783284 em que a Vara da Infância e Juventude declarou incompetência para conhecer e julgar o feito. Despacho de Num. 67616700 reconheceu que o feito já se encontrava suficientemente instruído e determinou a sua inclusão em pauta para sentença.

É o relatório.

Decido. Passo ao julgamento da lide, no estado em que se encontra o processo, nos termos do art. 355, I, CPC. Sem preliminares opostas, passo ao exame do mérito. Neste, tenho que a controvérsia da inicial se centra em avaliar se a requerida é obrigada a autorizar o custear o tratamento do autor na forma prescrita pelo médico assistente, compreendidas todas as especialidades e tempo de atendimento prescritos.

Cumpre observar que se trata de relação consumerista, pois as partes que a compõem são fornecedor e consumidor de bens e serviços, nos termos do artigo 2º e 3º, do CDC. Logo, a contenda deve ser solvida à luz das regras e princípios que informam o microssistema de normas protetivas, sem prejuízo da aplicação subsidiária do Código Civil. Ademais, a ré se encontra vinculada às obrigações inerentes aos contratos, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado.

É portanto sob a ótica civilista dos contratos que o caso deve ser analisado e é como segue. Sabe-se que o contrato é resultado de um negócio jurídico instaurado na confluência de vontade das partes que produz efeitos jurídicos. Como tal, gera, modifica ou extingue obrigações e deveres entre as pactuantes, sob a regência de princípios contratuais. Nessa senda, bem leciona Nelson Rosenvald ao afirmar que na relação contratual, “os partícipes cedem uma parcela de sua liberdade jurídica em prol do êxito do programa comum” (Código civil comentado: doutrina e jurisprudência – 7ª ed – Barueri, SP: Manole, 2013, p. 474).

No caso em comento, a relação contratual se funda na assistência médica mediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela autora. O bem tutelado é a vida, entendida em seu sentido amplo, pelo qual é a pessoa titular do gozo pleno de seus direitos e possibilidades, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. O caso em apreço trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, sendo certo que este é o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio.

É indubitável que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado. Todavia, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz. Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar se torna cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico. Assim, a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, materiais, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, sendo responsabilidade desta arcar com os respectivos custos.

Em contrapartida, o contratante paga, mediante contribuição mensal, os custos e riscos que transfere à empresa contratada. In casu, a relação jurídica entre as partes restou incontroversa, assim como a recusa, ainda que parcial, da empresa de saúde em arcar com os custos do tratamento multidisciplinar. Ocorre que o direito à saúde que dá suporte ao pedido do autor encontra limites no contrato livremente entabulado entre as partes, o que demarca a extensão do litígio.

Dessa forma, o caso em análise não se confunde com uma demanda de saúde pública, pois o reconhecimento do direito à saúde como um direito humano fundamental exige do Estado, e não do particular, a adoção de medidas que garantam o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, art. 196). Vale dizer que o contrato é o instrumento que balizará se a negativa do plano de saúde foi devida ou não, pois, repita-se, trata-se de uma relação de direito privado.

No caso em apreço, as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional possuem cobertura em quantidade ilimitada a ser garantida pelo plano de saúde para pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84.0), nos termos da Resolução Normativa 469 da ANS, alterada pela RN º 541/2022 da agência reguladora. Contudo, tal alteração é recente, e passou a vigorar em agosto do ano de 2022, de forma que a limitação de sessões, calcada na resolução vigente à época da solicitação, não se mostrava indevida.

Referidas terapias, inclusive, foram autorizadas pela ré, embora com limitações. Portanto, a rigor, não estava a ré obrigada a ofertar as terapias não incluídas no rol da ANS. É obrigação do plano de saúde cumprir as exigências mínimas previstas no art. 12, da Lei nº 9.656/1998, ou seja, quando o contrato incluir atendimento ambulatorial, disponibilizar cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

Nesse sentido, é necessário um olhar especial às particularidades do caso para que os direitos e o melhor interesse da criança sejam preservados – sem, contudo, que isso represente desequilíbrio contratual. Assim, por tais motivos, não há que se falar em ato ilícito por parte da requerida, que agiu em exercício regular do direito. Contudo, considerando o regramento superveniente, não se cabe mais falar em limitação das sessões.

Atendo-se o pedido ao status quo anterior, contudo, forçoso reconhecer a improcedência da demanda.

Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade judiciária, ressalvando-se a hipótese do art. 98, § 3º, do CPC. Intimem-se. Desde já advirto que a oposição de eventuais embargos declaratórios sem fundamentação pertinente ou para simples modificação da presente será coibida com a aplicação de multa.

Na eventual interposição de recurso de apelação, processe-se nos termos do artigo1.010 e parágrafos do Código de Processo Civil, com abertura de prazo para contrarrazões, processamento de recursos adesivos e, posterior remessa dos autos à Superior Instância. São Luís - MA., data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues 16ª Vara Cível

Órgão

1ª Vara da Infância e da Juventude de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE

Destinatário

BRADESCO SAUDE S/A (CNPJ=92.693.118/0001-60)

Advogado

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706/MA)