0800627-77.2021.8.10.0002

Órgão

14ª Vara Cível de São Luís

Classe

PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE

Destinatário

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI

Advogado

REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI (OAB 11706/MA)

O feito encontra-se suficientemente instruído e comporta julgamento no estado antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC, máxime depois de dispensada pelas partes a dilação probatória. Inexistindo questões processuais pendentes, passo à análise das questões de mérito. Vale esclarecer, ab initio, que merece amparo o pedido do demandado de não aplicação do Código de Defesa de Consumidor ao caso concreto, visto que, de acordo com a jurisprudência pátria, cristalizou-se o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, nos termos da Súmula n° 608 do STJ.

E tendo a demanda natureza jurídica de entidade associativa de autogestão, e inexistindo relação de consumo, eis que opera plano de assistência a saúde com exclusividade para um grupo determinado de beneficiários, impõe-se afastar regras de direito do consumidor, estando reguladas, no entanto, tais relações jurídicas, pela Carta Magna, pelo Código Civil e Lei n° 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Ressalte-se, por oportuno, que a despeito de não se aplicar o CDC às entidades de autogestão, as cláusulas contratuais de plano de saúde podem ser consideradas abusivas, tendo por base os arts. 423 e 424 do CC1, já que derivam da própria natureza jurídica do negócio firmado. Tal concepção tem arrimo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

Dessa forma, a temática acerca de eventual recusa de tratamento prescrito por médico do beneficiário efetivamente atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. No que pertine ao mérito, a Constituição Federal ampara o direito a saúde, como inerente a condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social (art. 170 e 193 da CRFB/88).

Como se sabe, o plano de assistência à saúde é contrato de trato sucessivo, por prazo indeterminado, a envolver a transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do segurado e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso de despesas. Em sucinta síntese, o escopo de se contratar um plano de saúde é justamente garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto através da assunção, pela seguradora, do dever se prestar serviços médicos necessários à cura, ou reembolsar as despesas efetuadas para esse fim.

Ao que se colhe dos autos, o autor tem diagnóstico de TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID: F84.0) não verbal e ainda possível INTOLERÂNCIA HISTAMÍNICA (CID: Z88.9), sendo necessário o acompanhamento médico e maiores investigações para o diagnóstico fechado e possível tratamento, razão pela qual teve a solicitação dos exames de Perfil Metabólico, Dosagem da Atividade da Diamina Oxidase (DAO) e Dosagem de Histamina na Urina de 24 horas, contudo, foi surpreendido com a negativa da ré se amparado no fato da ausência de previsão dos exames no Rol da ANS.

Com efeito, partilho do entendimento de que não cabe ao plano de saúde negar o tratamento que o médico aponta como mais adequado, limitando-se a elencar tão somente as hipóteses de cobertura. Em outros termos, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir determinado tratamento médico voltada a doença coberta pelo contrato ou mesmo limitar os materiais solicitados sob o argumento de descumprimento das diretrizes de utilização da ANS, pois estas não podem ser fixadas taxativamente, sob pena de causar reprimendas à interpretação mais favorável a ser dada ao beneficiário.

Ora, estando a enfermidade em si dentro da cobertura contratual, não pode agora a entidade invocar o pacta sunt servanda, a bem do seu interesse patrimonial, para eximir-se do procedimento médico indispensável para a investigação da comorbidade que enfrenta o autor e, consequentemente, o tratamento mais adequado do beneficiário. Pontua-se, ainda, que não se trata de aniquilação da autonomia privada, mas de balizamento das relações contratuais, de modo a extrair interpretação que melhor atenda à função social do contrato e à boa-fé.

Cabe salientar que essa recusa é arbitrária, pois apesar da irretroatividade da Lei 9.656/98, a abusividade das cláusulas contratuais nas avenças firmadas anteriormente a sua vigência, podem e devem ser analisadas à luz do Código Civil, ensejando, eventualmente, na declaração de abusividade. Em face do exposto, confirmando os efeitos da tutela de urgência antecipada outrora concedida (Id. ), sem afastar eventual aplicação de multa por descumprimento da determinação judicial o que deverá ser apurado em liquidação de sentença, e considerando tudo mais que dos autos consta, arrimado no artigo 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial, determinando que o plano requerido autorize e custeie, integralmente, os exames solicitado pelo médico assistente, a saber:

1- Perfil Metabólico (Perfil Organix Comprehensive – Ácidos Orgânicos Urinários Quantitativos - Urina).

2- Dosagem da Atividade da Diamina Oxidase (DAO).

3 – Dosagem de Histamina na Urina de 24 horas. Condeno o réu em custas e honorários de sucumbência, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a serem convertidos ao Fundo de aparelhamento da Defensoria pública do Maranhão (FADEP-MA) CNPJ nº 22.***.***/0001-24. Transitada em julgado, em não havendo pedido de cumprimento de sentença, arquive-se os autos com baixas de estilo.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. São Luís, data do sistema. ANGELO ANTONIO ALENCAR DOS SANTOS Juiz Auxiliar – 14ª Vara Cível