PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MARANHÃO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS TERMO JUDICIÁRIO DE SÃO LUÍS 8º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO Av. Prof. Carlos Cunha, s/n, Fórum Des. Sarney Costa, Calhau Email: [email protected] balcão virtual: https://vc.tjma.jus.br/bvjzdcivel8 Telefone: (98) 2055-2589 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) PROCESSO Nº 0802331-53.2025.8.10.0013 | PJE Requerente: BARBARA DANTAS ALENCAR Advogado do(a) DEMANDANTE: THAYNNE SAVANNA FERNANDES RODRIGUES - MA19392 Requerido: GAMA SAUDE LTDA e outros (2) Advogado do(a) DEMANDADO: ALESSANDRA DO LAGO - SP138081 Advogados do(a) DEMANDADO: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG40399, GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO - MA19405-A INTIMAÇÃO ELETRÔNICA VIA DIÁRIO DA JUSTIÇA - DJE De ordem da MM.
Juíza de Direito, Dra. Suely de Oliveira Santos Feitosa, Titular do 8º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo, intimo Vossa Senhoria do
SENTENÇA, cujo teor segue abaixo:
PROCESSO Nº 0802331-53.2025.8.10.0013
REQUERENTE: BARBARA DANTAS ALENCAR
REQUERIDO: GAMA SAUDE LTDA e outros (2)
SENTENÇA
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Materiais e Morais ajuizada por BARBARA DANTAS ALENCAR em face de GAMA SAUDE LTDA, UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA. A Requerente, beneficiária do plano de saúde BRONZE PLUS, de segmentação AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, mantido com a Requerida NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA (doravante “NOVA SAÚDE”), encontrava-se grávida de 37 semanas em janeiro de 2025, com data prevista de parto em 11/02/2025, manifestando forte desejo de realizar parto normal (vaginal).
Fundamentou sua escolha nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) de que as taxas de cesarianas não devem ultrapassar 15%. Durante o pré-natal, realizado com a Dra. Suania C.S. Lima, médica obstetra credenciada ao plano, a Requerente foi informada de que a médica não realizava parto normal pelo convênio, apenas de forma particular, mediante pagamento de R$ 10.000,00. Diante da expectativa de ser submetida a uma cesariana desnecessária e da alegada ausência de profissionais credenciados que realizassem o parto normal pelo plano, a Requerente buscou, sem êxito, informações junto às Requeridas sobre o percentual de partos normais e cesáreos dos médicos credenciados, conforme a Resolução Normativa nº 398 da ANS.
Em 03/02/2025, em trabalho de parto, e na impossibilidade de ter o parto normal garantido pela rede credenciada do plano, optou por realizar o procedimento com a Dra. Suania C.S. Lima, desembolsando R$ 10.000,00 pelos honorários médicos. Após o parto, solicitou o reembolso às Requeridas, tendo seu pedido inicialmente indeferido. Após reiteradas tentativas e envio de documentação complementar, a Requerente não obteve qualquer devolutiva, desrespeitando os prazos da ANS.
Requereu, assim, o reembolso integral dos R$ 10.000,00 a título de danos materiais e indenização por danos morais. Citadas, as Requeridas GAMA SAUDE LTDA e UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA apresentaram contestações. A Requerida NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA não compareceu à audiência de conciliação. A Requerida UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA (ID 165641915), preliminarmente, arguiu a impugnação à assistência judiciária gratuita e ilegitimidade passiva.
No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos, reiterando a ausência de irregularidade de sua parte e invocando a excludente de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiro (Art. 14, § 3º, II, do CDC), bem como impugnando os danos materiais e morais e o pedido de inversão do ônus da prova. A Requerida GAMA SAUDE LTDA (ID 166467434), preliminarmente, também arguiu ilegitimidade passiva. No mérito, subsidiariamente, defendeu a ausência de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiro (NOVA SAÚDE), a transgressão ao princípio do pacta sunt servanda caso o contrato fosse alterado judicialmente, e impugnou os danos morais e materiais, invocando a vedação ao enriquecimento sem causa.
Audiência de Conciliação, na qual restou infrutífera. (ID 166513418); Vieram-me os autos conclusos, decido Antes de adentrar ao mérito, verifico que a Requerida NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA, devidamente citada para a Audiência de Conciliação, não compareceu, tampouco apresentou contestação, conforme Ata de Audiência de ID 166513418. Diante da ausência injustificada da Requerida, incidem os efeitos da revelia, conforme o art. 20 da Lei nº 9.099/95.
Tal presunção, no âmbito dos Juizados Especiais, é relativa, mas suficiente para afastar a necessidade de prova por parte da Requerente quanto aos fatos articulados na inicial em relação a esta Requerida, salvo prova em contrário produzida pelas demais demandadas, o que não ocorreu nos pontos essenciais. A Requerida UNIPACTUM impugnou a concessão da justiça gratuita, sob a alegação de que a Autora, por ser médica, possuiria condições financeiras para arcar com as custas processuais.
Contudo, a declaração de hipossuficiência firmada pela Autora (ID 164042684) goza de presunção relativa de veracidade, conforme o Art. 99, § 3º, do CPC. Ademais, em sede de Juizados Especiais, o acesso à justiça é facilitado, sendo a isenção de custas e honorários em primeiro grau uma regra fundamental, nos termos do Art. 55 da Lei nº 9.099/95. Assim, REJEITO a preliminar de impugnação à assistência judiciária gratuita.
A Requerida UNIPACTUM alegou sua ilegitimidade passiva, defendendo ser mera administradora de benefícios, cuja atuação é estritamente administrativa, sem ingerência sobre a rede credenciada, cobertura assistencial ou reembolso. De fato, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 515/2022, estabelece as atribuições das administradoras de benefícios, as quais se restringem à gestão administrativa de contratos coletivos, emissão de boletos, gestão cadastral e intermediação de reajustes.
A RN 515/2022, em seu art. 3º, veda expressamente que a administradora atue como representante ou prestadora de serviço da operadora, ou execute atividades típicas de operação de planos de saúde. O art. 8º da mesma resolução proíbe que a administradora possua rede própria, credenciada ou referenciada. Embora a relação de consumo possa, em tese, estender a responsabilidade a todos os elos da cadeia de fornecimento, é imperioso observar a natureza da participação de cada agente.
No caso da administradora de benefícios, sua função é auxiliar a pessoa jurídica contratante na gestão burocrática e administrativa do contrato com a operadora, não se confundindo com a garantia da assistência à saúde propriamente dita. As alegações da Autora de falha na rede credenciada e na cobertura não se inserem nas atribuições da UNIPACTUM, que não detém poder de decisão ou ingerência sobre a oferta e a gestão da rede assistencial.
Dessa forma, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, extinguindo o processo sem resolução do mérito em relação a esta Requerida, nos termos do Art. 485, VI, do CPC. A Requerida GAMA SAUDE LTDA arguiu sua ilegitimidade passiva, sustentando ser mera locadora de rede para a operadora principal, sem vínculo direto com os beneficiários ou responsabilidade pela gestão do plano.
Contudo, no âmbito do Direito do Consumidor, a responsabilidade pela falha na prestação de serviço é objetiva e solidária entre todos aqueles que participam da cadeia de fornecimento, nos termos do Art. 7º, parágrafo único, do CDC, e do Art. 14 do CDC. A GAMA SAÚDE, ao disponibilizar sua rede credenciada para a NOVA SAÚDE, permitindo que os beneficiários desta a utilizem para acesso aos serviços de saúde, integra a cadeia de prestação do serviço.
Para o consumidor, a rede disponibilizada pela GAMA se confunde com a rede do plano, criando a legítima expectativa de que os serviços ali seriam prestados de forma adequada. A falha alegada na inicial atinge diretamente o serviço que a GAMA se propôs a ofertar via sua rede. Portanto, a GAMA SAÚDE, ao se beneficiar economicamente da disponibilização de sua rede e integrar a estrutura que permite o acesso aos serviços de saúde ao consumidor, atua como fornecedora e, assim, deve responder solidariamente por eventuais danos causados.
Por conseguinte, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva da GAMA SAUDE LTDA. Superada as teses preliminares, passo ao mérito. Nesse contexto, aplicável a inversão do ônus da prova em favor da consumidora, nos termos do Art. 6º, VIII, do CDC. A Autora demonstrou verossimilhança em suas alegações, evidenciada pelos documentos juntados e pela falta de informações claras das Requeridas sobre a disponibilidade de profissionais para o parto normal.
A hipossuficiência técnica e informacional da consumidora em relação às Requeridas é manifesta, especialmente para a comprovação da alegada insuficiência da rede credenciada para o tipo de parto desejado. A ausência de resposta à solicitação de dados sobre as taxas de parto normal dos médicos credenciados, em desrespeito à RN 398 da ANS, é um forte indicativo da necessidade de inversão. A Lei nº 9.656/98 é clara ao estabelecer que os planos de saúde de segmentação hospitalar com obstetrícia têm cobertura obrigatória para parto e seus procedimentos relacionados, incluindo honorários médicos.
A Resolução Normativa nº 363/2014 da ANS, por sua vez, veda a cobrança de honorários diretamente ao beneficiário por serviços cobertos e prestados por profissionais credenciados. A Autora buscou realizar um parto normal, em conformidade com as recomendações da OMS, que estabelecem taxas ideais de cesarianas entre 10% e 15% para evitar intervenções desnecessárias. A busca por informações sobre profissionais credenciados com histórico de parto normal, conforme a RN 398 da ANS, foi infrutífera, o que, somado à informação de sua médica credenciada de que não realizava o parto normal pelo plano, demonstra a falha das operadoras em garantir a assistência prometida.
A revelia da NOVA SAÚDE corrobora a presunção de veracidade dos fatos alegados na inicial, ou seja, que a Requerente se viu desassistida em sua escolha por parto normal na rede credenciada, sendo forçada a arcar particularmente com os custos. A GAMA SAÚDE, por sua vez, não demonstrou a efetiva disponibilidade de profissionais em sua rede aptos a realizar o parto normal pelo plano da Autora. A mera existência de uma lista de credenciados não supre a obrigação de garantir que esses profissionais efetivamente ofereçam os serviços para os quais foram credenciados, nas condições cobertas pelo plano, e com informações claras ao beneficiário.
Diante da comprovada falha na prestação do serviço e da insuficiência da rede credenciada para o parto normal, a Autora foi compelida a contratar o serviço de forma particular, ainda que com médica credenciada. Nestes casos, a jurisprudência pátria, consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, admite o reembolso integral das despesas médico-hospitalares. “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO . AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA (...).5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.
Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial .7.
Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.” (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023) grifei. “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA.
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015. (...)
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.
8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.
9. Recurso especial conhecido e desprovido. ( REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nome, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020) grifei. Nessa esfera, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado. No caso em tela, a situação se enquadra perfeitamente na excepcionalidade, uma vez que a Requerente demonstrou a dificuldade e a indisponibilidade prática de realizar o parto normal na rede do plano.
Portanto, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), desembolsado pela Autora pelos honorários médicos, deve ser integralmente reembolsado. A conduta das Requeridas, ao deixar de fornecer a adequada assistência para um procedimento coberto e essencial, como o parto, e ao negar informações cruciais sobre a rede credenciada, gerou à Requerente uma situação de extrema angústia e aflição. “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRUGIA ROBÓTICA - CONDIÇÃO DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO - PROCEDIMENTO REALIZADO NA REDE PARTICULAR - REEMBOLSO - CABIMENTO - VALOR INTEGRAL DA DESPESA - DANO MORAL - OCORRÊNCIA. - (...) - Inexistindo profissionais credenciados para os tratamentos requeridos, deverá haver reembolso integral do valor pago - A recusa indevida de cobertura de plano de saúde é causa suficiente de danos morais.” (TJ-MG - AC: 50093695820228130701, Relator.: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 10/05/2023, Câmaras Cíveis / 17ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2023) grifei. .
No arbitramento, considero a gravidade da conduta, a repercussão do dano na esfera íntima da Autora e a necessidade de desestimular a reiteração de práticas semelhantes pelas Requeridas, sem, contudo, ensejar enriquecimento ilícito. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se adequado para compensar o abalo sofrido, em conformidade com o princípio da proporcionalidade e razoabilidade.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIPACTUM ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e, em consequência, JULGO EXTINTO o processo sem resolução do mérito em relação a esta Requerida, nos termos do Art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Conseguinte e com fundamento no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial em face de NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA e GAMA SAUDE LTDA, para: a) Condenar solidariamente as Requeridas NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA e GAMA SAUDE LTDA a pagarem à Autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos materiais, referente ao reembolso integral dos honorários médicos do parto, que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data do efetivo prejuízo e acrescida de juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzida da variação do IPCA, conforme Art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da citação; b) Condenar solidariamente as Requeridas NOVA SAUDE OPERADORA INTEGRADA LTDA e GAMA SAUDE LTDA a pagarem à Autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, que deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da data de seu arbitramento e acrescida de juros de mora calculados pela taxa SELIC deduzida da variação do IPCA, conforme Art. 406, §1º, do Código Civil, a partir da data da citação válida.
Em observância ao Art. 55 da Lei nº 9.099/95, não haverá condenação em custas processuais nesta primeira instância. De igual modo, e em estrita conformidade com o Art. 55 da Lei nº 9.099/95, não há condenação em honorários advocatícios nesta instância de primeiro grau dos Juizados Especiais, exceto em caso de recurso eventualmente interposto.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. São Luís(MA), data do sistema. JUÍZA ROSA MARIA DA SILVA DUARTE Auxiliar de Entrância Final Respondendo pelo 8º JECRC PORTARIA - GCGJ Nº 824, DE 10 DE MARÇO DE 2026.
