Apelação Cível 0848470-07.2022.8.10.0001 - TJMA

Apelação Cível 0848470-07.2022.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Movimentações

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

02/07/2026, 00:02

Documento (Certidão)

01/07/2026, 14:20

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADOS: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB/MA 21.037-A) E NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/MA 9.348-A) RECORRIDO: T. H. S., MENOR REPRESENTADO POR SUA GENITORA JULIANA HASHIMOTO ADVOGADO: DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA (OAB/MA 23.169) DECISÃO Decisão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 0848470-07.2022.8.10.0001 Trata-se de Recurso Especial interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda., com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, em face de acórdão proferido pela Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça (ID 38359332). O aresto impugnado negou provimento à apelação interposta pela recorrente, mantendo a sentença que a condenou a custear o tratamento multidisciplinar do menor portador de Transtorno do Espectro Autista, com acompanhamento de psicólogo especialista em terapia ABA, psicólogo especialista em terapia comportamental, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, psicopedagogia e psiquiatria da infância e adolescência, em estabelecimento da rede credenciada ou, alternativamente, mediante reembolso dos gastos realizados fora da rede, até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde. Nas razões do Recurso Especial, a recorrente apontou violação aos arts. 10, caput e § 4º, e 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, aos arts. 3º e 4º, inciso III, da Lei n. 9.961/2000, ao art. 54, § 4º, da Lei n. 8.078/1990 e ao art. 927, inciso III, do CPC/2015, sustentando, em síntese: (i) que dispõe de rede credenciada apta ao tratamento do TEA, com profissionais habilitados nas especialidades requeridas, de modo que a condenação ao reembolso de despesas realizadas fora da rede carece de amparo legal; e (ii) que o rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, conforme tese firmada nos EREsp n. 1.886.929 e n. 1.889.704 (ID 39122451) É o relatório. Decido. Verifica-se que a controvérsia veiculada nos autos foi afetada pelo Superior Tribunal de Justiça ao rito dos recursos repetitivos, sob o Tema Repetitivo n. 1.375, cuja controvérsia consiste em definir: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) a (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. (ProAfR no REsp n. 2.167.029/RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025). Na decisão de afetação, o Superior Tribunal de Justiça determinou o sobrestamento dos recursos especiais e agravos em recurso especial que versem sobre a matéria, nos termos do art. 1.037, inciso II, do CPC. A hipótese dos autos guarda identidade com a controvérsia submetida ao julgamento repetitivo, uma vez que a recorrente insurge-se, entre outros fundamentos, contra a condenação ao reembolso de despesas decorrentes de tratamento realizado por profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada, sustentando que dispõe de rede apta ao atendimento do menor e que a alternativa de reembolso foi indevidamente imposta à operadora. A solução dessa controvérsia depende precisamente da delimitação da obrigação de custear ou reembolsar despesas efetuadas fora da rede e dos pressupostos fáticos que autorizam tal custeio, nos exatos termos da controvérsia afetada. Impõe-se, portanto, o sobrestamento do presente recurso até o julgamento definitivo do Tema n. 1.375 pelo Superior Tribunal de Justiça. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, inciso III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do trâmite do presente recurso até a publicação do acórdão paradigma e o exaurimento das providências relativas ao julgamento do Tema n. 1.375 pelo STJ. Encaminhem-se os autos à Coordenadoria de Recursos Constitucionais para as anotações e acompanhamento de praxe. Esta decisão serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador GERVÁSIO Protásio dos SANTOS Júnior Vice-Presidente

Recurso Especial repetitivo

30/06/2026, 09:54

Petição (Petição (outras))

14/04/2026, 22:17

Conclusão (para despacho)

31/03/2026, 13:52

Cumprimento de Levantamento da Suspensão

31/03/2026, 13:50

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 2803223/MA (2024/0447070-7) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - MA021037A ANDRE MENESCAL GUEDES - CE023931A IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 AGRAVADO: T H S AGRAVADO: J H ADVOGADOS: ANDERSON COSTA PACHECO - MA010181 DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - MA023129 Processo distribuído pelo sistema automático em 12/12/2024.

27/03/2026, 00:00

Decurso de Prazo

27/05/2025, 00:50

Publicação

05/05/2025, 00:03

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

01/05/2025, 00:04

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Recorrente: Hapvida Assistência Médica S. A. Advogado: Igor Macedo Facó (OAB/CE 16.470) Recorrido: T.H.S.,representado por Juliana Hashimoto Advogado: Deyvid Nicomedes Azevedo Silva (OAB/MA 23.129) DECISÃO. Em razão da decisão exarada pelo Excelentíssimo Ministro Ricardo Villas Boas Cueva do Superior Tribunal de Justiça, em AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 2803223-MA (Id 44735957, págs. 69 e 70), determino o sobrestamento do feito até que sobrevenha pronunciamento acerca da tese relativa ao Tema nº 1.295/STJ, “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global de desenvolvimento”, conforme preceitua o art. 1.030, III, do CPC. Esta decisão serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Vice-Presidente PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 0848470-07.2022.8.10.0001

30/04/2025, 00:00

Documento (Certidão)

29/04/2025, 14:35

Por decisão judicial

29/04/2025, 13:17

Conclusão (para despacho)

29/04/2025, 08:46

Documentos

Decisão (expediente)

•01/07/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2803223/MA (2024/0447070-7) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 ISAAC COSTA LAZARO FILHO - MA021037A ANDRE MENESCAL GUEDES - CE023931A AGRAVADO: T H S AGRAVADO: J H ADVOGADOS: ANDERSON COSTA PACHECO - MA010181 DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - MA023129 DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. contra decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça que não conheceu do agravo em virtude da incidência da Súmula nº 182/STJ à espécie (e-STJ fls. 549/550). Em suas razões, a parte agravante aduz ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão. Sem impugnação (e-STJ fls. 605/606). É o relatório. DECIDO. Em virtude dos argumentos expostos pela parte agravante, reconsidera-se a decisão da Presidência desta Corte e passa-se à análise do apelo nobre, haja vista se encontrarem preenchidos os requisitos de admissibilidade do agravo em recurso especial. A questão de direito tratada no presente recurso especial foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.295 -, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do Código de Processo Civil. Com efeito, a decisão de afetação conjunta foi proferida nos REsp 2153672/SP e REsp 2167050/SP, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, na assentada de 26/11/2024, nos termos da seguinte ementa: "PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal reconheceu a impossibilidade de limitação do número de sessões anuais de terapia multidisciplinar ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015." Nesse contexto, em observância ao princípio da economia processual e à própria finalidade do novo CPC, corroborada pelo art. 256-L do RISTJ, incluído pela Emenda Regimental nº 24/2016, devido o retorno dos autos à origem, onde ficarão sobrestados até a publicação dos acórdãos proferidos nos recursos representativos da controvérsia. Logo, imperativa a devolução dos autos, com a respectiva baixa, ao Tribunal de origem, onde, nos termos dos arts. 1.040 e 1.041 do CPC/2015, deverá ser realizado o juízo de conformação ou manutenção do acórdão local em relação ao que vier a ser decidido pelo Superior Tribunal de Justiça sobre o Tema 1.295. Ante o exposto, reconsidero a decisão agravada (e-STJ fls. 549/550), para, em novo exame, determinar a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação dos acórdãos a serem proferidos nos recursos representativos da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015. Fiquem as partes cientificadas de que a apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA

27/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2803223/MA (2024/0447070-7) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470 ISAAC COSTA LAZARO FILHO - MA021037A AGRAVADO: T H S AGRAVADO: J H ADVOGADOS: ANDERSON COSTA PACHECO - MA010181 DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - MA023129 DECISÃO Cuida-se de Agravo em Recurso Especial apresentado por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. à decisão que inadmitiu Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, da Constituição Federal. É o relatório. Decido. Por meio da análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o Recurso Especial, considerando: Súmula 5/STJ, Súmula 7/STJ e Súmula 83/STJ. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente: Súmula 83/STJ. Nos termos do art. 932, III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do Agravo em Recurso Especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida". Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do Recurso Especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o Recurso Especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. ART. 544, § 4º, I, DO CPC/1973. ENTENDIMENTO RENOVADO PELO NOVO CPC, ART. 932. 1. No tocante à admissibilidade recursal, é possível ao recorrente a eleição dos fundamentos objeto de sua insurgência, nos termos do art. 514, II, c/c o art. 505 do CPC/1973. Tal premissa, contudo, deve ser afastada quando houver expressa e específica disposição legal em sentido contrário, tal como ocorria quanto ao agravo contra decisão denegatória de admissibilidade do recurso especial, tendo em vista o mandamento insculpido no art. 544, § 4º, I, do CPC, no sentido de que pode o relator "não conhecer do agravo manifestamente inadmissível ou que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão agravada" - o que foi reiterado pelo novel CPC, em seu art. 932. 2. A decisão que não admite o recurso especial tem como escopo exclusivo a apreciação dos pressupostos de admissibilidade recursal. Seu dispositivo é único, ainda quando a fundamentação permita concluir pela presença de uma ou de várias causas impeditivas do julgamento do mérito recursal, uma vez que registra, de forma unívoca, apenas a inadmissão do recurso. Não há, pois, capítulos autônomos nesta decisão. 3. A decomposição do provimento judicial em unidades autônomas tem como parâmetro inafastável a sua parte dispositiva, e não a fundamentação como um elemento autônomo em si mesmo, ressoando inequívoco, portanto, que a decisão agravada é incindível e, assim, deve ser impugnada em sua integralidade, nos exatos termos das disposições legais e regimentais. 4. Outrossim, conquanto não seja questão debatida nos autos, cumpre registrar que o posicionamento ora perfilhado encontra exceção na hipótese prevista no art. 1.042, caput, do CPC/2015, que veda o cabimento do agravo contra decisão do Tribunal a quo que inadmitir o recurso especial, com base na aplicação do entendimento consagrado no julgamento de recurso repetitivo, quando então será cabível apenas o agravo interno na Corte de origem, nos termos do art. 1.030, § 2º, do CPC. 5. Embargos de divergência não providos. (EAREsp 746.775/PR, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 30.11.2018.) Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, c/c o art. 253, parágrafo único, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do Agravo em Recurso Especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se. Presidente HERMAN BENJAMIN

21/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Recorrente: Hapvida Assistência Médica S/A Advogado: Isaac Costa Lázaro Filho (OAB/MA 21.037-A) Recorrido: T.H.S., menor, representado pela genitora Juliana Hashimoto Advogados: Deyvid Nicomedes Azevedo Silva 9OAB/MA 23.129) e outro DECISÃO. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 0848470-07.2022.8.10.0001 Trata-se de recurso especial, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, visando à reforma do acórdão lavrado pela 3ª Câmara de Direito Privado do TJMA. Na origem, T.H.S. (menor), representado pela genitora Juliana Hashimoto, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou demanda pleiteando o custeio do tratamento com a quantidade de sessões estabelecidas pelo profissional médico que lhe assiste e condenação da recorrente em danos morais. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar o plano de saúde a“[...] custear o tratamento do requerente, com acompanhamento de psicólogo especialista em terapia ABA - 10h semanais; psicólogo especialista em terapia comportamental - 2h semanais; fonoaudiólogo – 3h semanais; terapia ocupacional - 3h semanais; psicopedagogia - 2h semanais; psiquiatria da infância e adolescência, em estabelecimento da rede credenciada ou reembolsar o genitor pelos gastos realizados em tratamento fora da rede, até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde”. Em apelação, a sentença foi confirmada pela 3ª Câmara de Direito Privado, que assentou o seguinte: "[N]o caso em debate, a negativa do plano de saúde não merece prosperar, pois em que pese não haja previsão da terapia ABA no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, tal circunstância, por si só, não o exime de custear o tratamento, especialmente porque a matéria já foi enfrentada no Superior Tribunal de Justiça, de modo que havendo prescrição médica do tratamento não cabe ao plano de saúde negar a cobertura ou limitar as sessões." (Id. 38359332). Em suas razões, o plano de saúde alega que o acórdão violou os arts. 10, caput, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; do art. 3º e 4º, III, da Lei Federal nº 9.961/2000; art. 54, §4º da Lei n.º 8.078/1990 e art. 927, IIII, do CPC, bem como em divergência jurisprudencial (Id. 39122451). Contrarrazões no Id. 39904402. É o relatório. Decido. Configurados os pressupostos genéricos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo ao exame dos pressupostos específicos do recurso especial. O acórdão recorrido está em consonância com jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 83/STJ). Nesse sentido: “A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett” (AgInt no REsp n. 2.064.849/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Ademais, a desconstituição da decisão demandaria incursão no contexto fático-probatório da lide, tendo em vista que “[...] desconstituir o entendimento delineado no acórdão impugnado, a partir da tese de que o plano de saúde não está obrigado a custear os tratamentos indicados pelo médico, sem que se proceda à revisão do contrato e ao reexame dos fatos e das provas dos autos, o que não se admite nesta instância extraordinária em decorrência do disposto nas Súmulas n°s 5 e 7/STJ” (AgInt no REsp n. 2.064.849/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024). Ante o exposto, inadmito o recurso especial (CPC, art. 1.030, V). Esta decisão serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Vice-Presidente

08/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Processo: 0848470-07.2022.8.10.0001. APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB/MA 21.037-A) APELADO: T. H. S., JULIANA HASHIMOTO ADVOGADO: DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA (OAB/MA 23.169) RELATOR: Desembargador RAIMUNDO José BARROS de Sousa EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURAS PELO PLANO. APELO DESPROVIDO. I. Criança diagnosticada com autismo. II. Prescrição médica de terapias. Negativa de cobertura. III. No caso em debate, a negativa do plano de saúde não merece prosperar, pois em que pese não haja previsão da terapia ABA no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, tal circunstância, por si só, não o exime de custear o tratamento, especialmente porque a matéria já foi enfrentada no Superior Tribunal de Justiça, de modo que havendo prescrição médica do tratamento não cabe ao plano de saúde negar a cobertura ou limitar as sessões. IV. Como já reiteradamente se pronunciou o Superior Tribunal de Justiça, o Estatuto da Primeira Infância (Lei nº 13.257/2016) passou a estabelecer um conjunto de ações prioritárias a serem observadas no período que abrange os primeiros 6 anos da vida da criança, com o fim de assegurar a máxima efetividade do princípio constitucional da proteção integral à criança e ao adolescente, previsto nos diplomas anteriores. V. Sobre o reembolso, o Superior Tribunal de Justiça tem determinado o reembolso no limite do valor da tabela de referência quando o serviço é prestado por outro hospital/clínica ou prestador de serviços (AgInt no AREsp 1440020/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 09/10/2019). VI. Apelo conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Acórdão (expediente) - SESSÃO HÍBRIDA DO DIA 12 DE AGOSTO DE 2024 TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO MARANHÃO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL NÚMERO ÚNICO DO SÃO LUÍS/MA Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Raimundo José Barros de Sousa (Presidente e Relator), Ricardo Tadeu Bugarin Duailibe e Luiz de França Belchior Silva. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. José Ribamar Sanches Prazeres. Sala das Sessões da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, 12 de agosto de 2024. Desembargador RAIMUNDO José BARROS de Sousa Relator

15/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISAO DECISAO Processo: 0848470-07.2022.8.10.0001. AUTOR: T. H. S., JULIANA HASHIMOTO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - OAB/MA 23169 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98) Advogados/Autoridades do(a) REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB/CE 18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB/MA 9348-A DECISAO: T. H. S., criança, representada por sua genitora JULIANA HASHIMOTO opõe EMBARGOS DE DECLARAÇÃO da sentença proferida por este juízo, sob o argumento de omissão e obscuridade. Diz que houve omissão quanto ao pedido de tratamento junto a clínica parceira-credenciada do plano de saúde e quanto ao cumprimento ou não do tratamento. Intimada, a parte embargada manifestou-se ao id nº 96430392. DECIDO. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material ( CPC/2015, art. 1.022). Com a prolação da sentença exaure-se a atividade judicial cognitiva do juízo de primeiro grau, pelo que vedado, como regra, a atuação ulterior do juiz, conforme definição de sentença contida no art. 203, § 1.º, do CPC. É inadmissível a oposição de embargos de declaração para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas no julgado embargado, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. Portanto, Intimação - Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) trata-se de recurso de fundamentação vinculada e, no presente caso, não se fazem presentes os requisitos que autorizam a interposição, pois a embargante limita-se a demonstrar o seu inconformismo com o teor da decisão proferida em seu desfavor, que lhe permite, em razão da sucumbência e da irresignação, a interposição de recurso para o Tribunal de Justiça, instância adequada para conhecê-los e analisados. A omissão alegada pela parte autora é inexistente, uma vez que a condenação foi expressa quanto a obrigação da ré na cobertura do tratamento indicado, mas em sua rede credenciada, restando eventual cobertura fora da rede conveniada a ser ressarcida, caso presente os requisitos legais e contratuais. Inocorrentes as hipóteses de omissão, obscuridade ou contradição, inviável a revisão em sede de embargos de declaração, em face dos estreitos limites do art. 1.022, CPC, porque esta via não pode conduzir, sob pena de grave disfunção jurídico-processual, à renovação de um julgamento que se efetivou de maneira regular e cuja decisão não se ressente de qualquer dos vícios referidos. Diante do exposto, nego seu provimento. Intimem-se. São Luís- MA., data do sistema. Iris Danielle de Araújo Santos Juíza Auxiliar da Comarca da Ilha de São Luís-MA Funcionando pela 16ª Vara Cível Portaria–CGJ nº 2176/2023.

03/08/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0848470-07.2022.8.10.0001. AUTOR: T. H. S., JULIANA HASHIMOTO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - OAB/MA23169 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA (CNPJ=63.554.067/0001-98) Advogados/Autoridades do(a) REU: ISAAC COSTA LAZARO FILHO - OAB/CE18663-A, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - OAB/MA9348-A SENTENÇA T.H.S., criança representada por sua mãe Juliana Hashimoto nos presentes autos, ajuizou a presente demanda em face de HAPVIDA Assistência Médica S/A, com pedido de tutela de urgência “para obrigar ao Plano de Saúde réu a custear as terapias indicadas e na forma prescrita do Laudo Médico: a) Terapia ABA (voltada para TDAH), b) Terapia cognitivo comportamental, c) Fonoaudiologia, d) Terapia Ocupacional, e) Psicopedagogia, e) psiquiatria da infância e adolescência, sem a exigência de qualquer contraprestação do contratante além das prestações mensais decorrentes do contrato de prestação de serviço e, para dar melhor execução à ordem, que todas as Atividades Terapêuticas sejam realizadas na clínica REDUCENTRO ABA KIDS, clínica que possui uma equipe multiprofissional completa para cuidar e tratar o menor”. Narra a parte autora que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10 – F84.0), e teve o diagnóstico ajustado para transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (CID10 F90.0) com necessidade de tratamento imediato multidisciplinar. Alega que foram prescritos acompanhamentos terapêuticos nas áreas de psiquiatria, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Contudo, o plano de saúde requerido não dispõe de clínica com profissionais com a especialização que o tratamento requer e se omitiu em responder às solicitações supervenientes da família do infante. Assim, diante da ausência de solução administrativa do litígio, requereu tutela de urgência para compelir o plano réu a custear o tratamento do autor na clínica indicada. Ao final, além da confirmação do pedido liminar, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 23.400,00 (vinte e três mil e quatrocentos reais). Atribuiu à causa o valor de R$ 179.400,00 (cento e setenta e nove mil e quatrocentos reais). Inicial instruída com documentos, dentre os quais destaco relatórios médicos (id n º 74680549; 74680551), relatório da equipe multidisciplinar (id nº 74680555; 74680557), encaminhamentos médicos, notificação extrajudicial, orçamento da clínica Reducentro Aba Kids. Decisão ao id nº 74704698, indeferiu a tutela provisória pleiteada e designou audiência de conciliação. O autor manifestou-se ao id nº 77892281 e informou desinteresse na audiência de conciliação. Audiência de conciliação levada a efeito, porém sem consenso entre as partes (id nº 77897868). Ao id nº 78000714 foi informada decisão liminar concedida em sede de agravo de instrumento, interposto pela parte autora, que concedeu a tutela provisória requerida. Citada, a requerida apresentou contestação ao id nº 79482806, na qual alegou, preliminarmente, ausência de interesse processual sob o argumento de que não restou comprovada a negativa por parte da operadora de saúde, pediu a extinção do processo sem resolução do mérito. Ainda, preliminarmente, apresentou impugnação ao valor da causa, pois afirma que a autora não apresentou informação que justificasse o valor atribuído. No mérito, aduziu a ré que até maio de 2022 era as operadoras de saúde não tinham obrigatoriedade no custeio de metodologias ou técnicas solicitadas, sendo obrigatório somente ter em rede profissionais aptos a tratar o Transtorno do Espectro Autista, não existindo qualquer irregularidade na atuação da Operadora. Sustentou a taxatividade do rol da ANS e que a cobertura ocorre especificamente aos procedimentos nele previstos. Afirmou que os tratamentos realizados fora da rede credenciada podem ser reembolsados após a análise da documentação e ocorre nos limites do contrato. Ainda, disse que possui clínicas credenciadas que oferecem o tratamento indicado ao autor. Ao final, pede a improcedência da ação. A parte autora apresentou réplica na qual rebateu os argumentos da empresa ré (id nº 81628321). Determinou-se a intimação da requerida para manifestação quanto à informação de descumprimento da liminar (id 82417874). A ré pediu dilação de prazo para apresentação de documentos (id nº73711308). Ainda, determinou-se a intimação das partes para dizerem sobre eventuais provas que desejavam produzir. O plano réu informou que a parte autora passou a receber tratamento junto à rede da operadora, assim, alega que não houve descumprimento da liminar (id nº 82925692). Em seguida, informou que não possuía interesse na produção de outras provas e requereu o julgamento antecipado da lide (id nº 83622176). O Ministério Público Estadual manifestou-se pela “confirmação da decisão da liminar deferida no agravo de instrumento para condenar o Requerido a autorizar e custear as terapias indicadas ao Requerente, nos termos do relatório médico” (id nº 84327497). Determinada a intimação da parte autora para manifestação a respeito da informação prestada pela empresa ré (id nº86660498). A parte autora informou que foram indicadas seis terapias (psicólogo especialista em terapia ABA - 10h semanais; psicólogo especialista em terapia comportamental - 2h semanais; fonoaudiólogo - 3h semanais; terapia ocupacional - 3h semanais; psicopedagogia - 2h semanais; psiquiatria da infância e adolescência), mas que o réu não ofertou psicólogo especialista em terapia comportamental, psicopedagogia, psiquiatria da infância. Ainda, disse que a forma que as terapias são ofertadas não se pode perquirir se a quantidade de horas realizadas está de acordo com a prescrição médica. Assim, pediu a aplicação de multa e informou que não possui interesse na produção de outras provas, conforme petição de id nº 87444956. Ao id nº 88178273 foi informada decisão de julgamento do agravo de instrumento que confirmou a liminar concedida e deu provimento ao recurso. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC. Em sua defesa, a ré apresentou preliminar de ausência de interesse processual, sob o argumento de que não restou comprovada a negativa por parte da operadora de saúde, no entanto não merece acolhimento. O interesse de agir se consubstancia no binômio necessidade/adequação. No caso em tela, é patente a existência da pretensão resistida, sobretudo, pela apresentação de contestação ao pleito da parte autora, e patente que a causa de pedir encontra-se atrelada à negativa de autorização do plano de saúde ao custeio integral do tratamento indicado ao autor. Rejeito a preliminar. Em relação ao valor da causa, não merece qualquer reparo o valor atribuído pela parte autora, uma vez que obedece ao disposto legal, portanto, rejeito a impugnação. Superada as preliminares, passo à análise do mérito. O cerne da demanda reside na análise da legalidade da negativa de autorização e custeio do tratamento indicado ao autor exarada pelo plano de saúde e, caso verificada abusividade, se de tal fato advieram danos passíveis de indenização. Cumpre observar que se trata de relação consumerista, pois as partes que a compõem são fornecedor e consumidor de bens e serviços, nos termos do artigo 2º e 3º, do CDC. Logo, a contenda deve ser solvida à luz das regras e princípios que informam o microssistema de normas protetivas, sem prejuízo da aplicação subsidiária do Código Civil. Ademais, a ré se encontra vinculada às obrigações inerentes aos contratos, mormente aos de caráter médico-hospitalar, que têm a vida como bem tutelado. É portanto sob a ótica civilista dos contratos que o caso deve ser analisado e é como segue. Sabe-se que o contrato é resultado de um negócio jurídico instaurado na confluência de vontade das partes que produz efeitos jurídicos. Como tal, gera, modifica ou extingue obrigações e deveres entre as pactuantes, sob a regência de princípios contratuais. Nessa senda, bem leciona Nelson Rosenvald ao afirmar que na relação contratual, “os partícipes cedem uma parcela de sua liberdade jurídica em prol do êxito do programa comum” (Código civil comentado: doutrina e jurisprudência - 7ª ed - Barueri, SP: Manole, 2013, p. 474). No caso em comento, a relação contratual se funda na assistência médica imediata pela ré por meio de contraprestação pecuniária adimplida mensalmente pela autora. O bem tutelado é a vida, entendida em seu sentido amplo, pelo qual é a pessoa titular do gozo pleno de seus direitos e possibilidades, o que atrai maior zelo e observância aos princípios basilares da relação. O caso em apreço trata diretamente do direito à saúde e, por conseguinte, à vida, direitos estes que a Constituição Federal erigiu à categoria de fundamentais, sendo certo que este é o bem maior a ser tutelado pelo ordenamento jurídico pátrio. É indubitável que o direito à saúde é um direito de todos e, sobretudo, um dever do Estado. Todavia, é fato notório que este não consegue suprir as necessidades da população de modo eficaz. Nesse passo, percebe-se que o segmento da saúde suplementar se torna cada vez mais túrgido e a sua atividade indispensável para proporcionar à população um melhor atendimento médico. Feitas essas considerações, repise-se que o objeto da demanda é um contrato de plano de saúde por meio do qual a operadora e o segurado estabelecem relação bilateral. Assim, a assistência médica se materializa pela prestação de serviços mediante a disponibilização de profissionais, procedimentos, materiais, exames e internações em hospitais credenciados à empresa, sendo responsabilidade desta arcar com os respectivos custos. Em contrapartida, o contratante paga, mediante contribuição mensal, os custos e riscos que transfere à empresa contratada. In casu, a parte autora pleiteia que o plano réu arque com o custeio de seu tratamento de a) Terapia ABA (voltada para TDAH), b) Terapia cognitivo comportamental, c) Fonoaudiologia, d) Terapia Ocupacional, e) Psicopedagogia, e) psiquiatria da infância e adolescência, junto à Clínica - REDUCENTRO ABA KIDS. No entanto, o plano de saúde negou em razão da clínica indicada não fazer parte de sua rede credenciada e que possui em sua rede profissionais habilitados e aptos a oferecer o tratamento prescrito. Ocorre que o direito à saúde que dá suporte ao pedido do autor encontra limites no contrato livremente entabulado entre as partes, o que demarca a extensão do litígio. Dessa forma, o caso em análise não se confunde com uma demanda de saúde pública, pois o reconhecimento do direito à saúde como um direito humano fundamental exige do Estado, e não do particular, a adoção de medidas que garantam o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (CF, art. 196). Vale dizer que o contrato é o instrumento que balizará se a negativa do plano de saúde foi devida ou não, pois, repita-se, Intimação - Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) trata-se de uma relação de direito privado. No caso em apreço, as razões apresentadas pela autora não são suficientes para compelir que o réu cumpra com obrigação fora dos limites estabelecidos no contrato entabulado pelas partes. Por seu turno, a ré alega que obedece às regras da ANS e disponibiliza profissionais capacitados para atender a autora, defendendo, todavia, que não possui o dever, seja pelas obrigações contratualmente assumidas, seja pelas resoluções da ANS, de fornecer tratamento em clínica não credenciada junto à requerida. É obrigação do plano de saúde cumprir as exigências mínimas previstas no art. 12, da Lei nº 9.656/1998, ou seja, quando o contrato incluir atendimento ambulatorial, disponibilizar cobertura de consultas médicas em clínicas básicas e especializadas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. O ônus da prova recai sobre aquele que alega o fato, pelo que cabe ao autor a comprovação dos fatos constitutivos do seu direito (art. 373, inciso I, do CPC), enquanto à parte requerida é responsável por fazer prova dos fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito do requerente (art. 373, inciso II, do CPC). A ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, pois a partir dos documentos juntados aos autos (id nº 74680549; 82925694; 74680550), verifica-se que apesar dela oferecer as terapias indicadas à parte autora, não restou comprovada que a quantidade de horas dos atendimentos está de acordo com a prescrição médica. No que tange a limitação de sessões, para pôr fim à controvérsia, em 12.07.21 foi publicada a Resolução Normativa nº 469 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determinando a cobertura obrigatória, em número ilimitado de sessões, de tratamento com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo para pacientes diagnosticados com autismo. A Resolução 469/2021 da ANS, que passou a prever sessões ilimitadas para fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, foi publicada em 12/07/2021. Nesse sentido, em razão da prescrição médica para o tratamento contínuo, não cabe à operadora do plano limitar a quantidade de sessões. Ainda, a Resolução Normativa 539/2022, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, e logo expediu o Comunicado nº 95, de 23/06/2022 (DOU de 24/06/2022), por meio do qual impôs a todas as operadoras de planos de saúde que, por determinação judicial ou por mera liberalidade, estivessem atendendo aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, tal como a ABA, o dever de manutenção do tratamento, estabelecendo, expressamente, que a sua suspensão configuraria negativa indevida de cobertura. No que tange ao tratamento de psicopedagogia e alegação da ré de que esse não faz partes do rol de procedimentos da ANS, cabe destacar que em recente julgado o STJ afirmou que o tratamento multidisciplinar do transtorno de espectro autista deve ser ofertado de maneira ampla. Nesse sentido, é o precedente: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Documento: 182440867 - EMENTA / ACORDÃO - Site certificado - DJe: 23/03/2023 Página 1de 3 Superior Tribunal de Justiça Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (STJ. 3ª Turma. REsp 2.043.003-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 21/3/2023 (Info 769)) Nesse sentido, além de requerido pelo médico responsável pelo tratamento do autor, a psicopedagogia se trata de espécie de psicoterapia, que é incluída no rol de tratamentos obrigatórios dos planos de saúde, conforme as diretrizes de utilização (DUT), do anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS. No mais, ressalta-se que “A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (STJ Resp nº 183719/ SP 4ª Turma Rel. Min. Luis Felipe Salomão DJe 13.10.08). Portanto, a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS, cabendo ao médico assistente indicar o tratamento adequado. É pacífico o entendimento do STJ no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por clínica não credenciada nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa injustificada do plano. Nesse sentido, a ré não negou a cobertura do tratamento indicado à parte autora. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada possui caráter extraordinário. A lei 9.656/1998 regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, prevendo os seguintes requisitos cumulativos: (i) limites das obrigações contratuais; (ii) urgência ou emergência e (iii) quando não for possível a utilização da rede credenciada ao plano: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; In casu, verifica-se o interesse da autora em realizar seu tratamento em clínica de sua escolha. Assim, a liberdade pleiteada pela autora de escolher profissional para seu tratamento e o plano requerido ser obrigado a custeá-lo, pelo valor que fosse, não é razoável e viola o pacto celebrado entre as partes. Cabe destacar, ainda, o entendimento da Corte Superior: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) No entanto, diante das provas juntadas aos autos, não restou comprovado que a quantidade de sessões está de acordo com a prescrição do tratamento indicado ao autor, ônus do qual não se desincumbiu a parte ré. Assim, faz jus a autora ao custeio de seu tratamento em clínica não credenciada ao plano, caso a rede credenciada não abranja as terapias e a carga horária indicada no tratamento prescrito ao autor. No entanto, em caso de reembolso das despesas efetuadas no estabelecimento de sua escolha, deve ocorrer nos limites contratuais e nas hipóteses excepcionais e até o limite da tabela praticada pela ré. Por fim, postula a autora a condenação da ré no pagamento de indenização por danos morais. O pedido, no entanto, não merece prosperar. Como dito anteriormente, a rigor, não há obrigação do plano de saúde em prover atendimento em estabelecimento que não faz parte da sua rede credenciada. A recusa administrativa, portanto, esteve de acordo com as obrigações contratuais. Dessa forma, não há obrigação de fazer em autorizar e custear procedimento em estabelecimento não coberto, não sendo sendo legítima o custeio do tratamento em estabelecimento ou por profissional por livre escolha da autora, uma vez que restou comprovado que há profissionais e clínicas na rede credenciada ao plano. Ainda, por tais motivos, não há que se falar em ato ilícito por parte da requerida. Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência concedida e julgo procedente em parte os pedidos constantes na inicial, para determinar à requerida a custear o tratamento do requerente, com acompanhamento de psicólogo especialista em terapia ABA - 10h semanais; psicólogo especialista em terapia comportamental - 2h semanais; fonoaudiólogo - 3h semanais; terapia ocupacional - 3h semanais; psicopedagogia - 2h semanais; psiquiatria da infância e adolescência, em estabelecimento da rede credenciada ou reembolsar o genitor pelos gastos realizados em tratamento fora da rede, até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes à meação das custas, além de determinar que cada parte pague ao patrono da outra honorários de sucumbência, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor pelo qual sucumbiram. Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos pela autora, no entanto, por ser beneficiário da gratuidade de justiça, ressalvada a hipótese do art. 98, § 3º, do CPC. Desde já advirto que a oposição de eventuais embargos declaratórios sem fundamentação pertinente ou para simples modificação da presente será coibida com a aplicação de multa. Na eventual interposição de recurso de apelação, processe-se nos termos do artigo1.010 e parágrafos do Código de Processo Civil, com abertura de prazo para contrarrazões, processamento de recursos adesivos e, posterior remessa dos autos à Superior Instância. São Luís - MA., data do sistema. Iris Danielle de Araújo Santos Juíza Auxiliar da Comarca da Ilha de São Luís-MA Funcionando pela 16ª Vara Cível Portaria–CGJ nº 2176/2023

07/06/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0848470-07.2022.8.10.0001. AUTOR: T. H. S., JULIANA HASHIMOTO Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: DEYVID NICOMEDES AZEVEDO SILVA - OAB/MA23169 REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO T.H.S., criança representada por sua mãe Juliana Hashimoto nos presentes autos, ajuizou a presente demanda em face de HAPVIDA Assistência Médica S/A, com pedido de tutela de urgência “para obrigar ao Plano de Saúde réu a custear as terapias indicadas e na forma prescrita do Laudo Médico: a) Terapia ABA (voltada para TDAH), b) Terapia cognitivo comportamental, c) Fonoaudiologia, d) Terapia Ocupacional, e) Psicopedagogia, e) psiquiatria da infância e adolescência, sem a exigência de qualquer contraprestação do contratante além das prestações mensais decorrentes do contrato de prestação de serviço e, para dar melhor execução à ordem, que todas as Atividades Terapêuticas sejam realizadas na clínica REDUCENTRO ABA KIDS, clínica que possui uma equipe multiprofissional completa para cuidar e tratar o menor”. Narra que, inicialmente diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10 – F84.0), teve o diagnóstico ajustado para transtorno do deficit de atenção e hiperatividade (CID10 F90.0) e necessita fazer tratamento imediato com acompanhamento multidisciplinar. Foram prescritos acompanhamentos terapêuticos nas áreas de psiquiatria, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Contudo, o plano de saúde requerido não dispõe de clínica com profissionais com a especialização que o tratamento requer e se omitiu em responder as solicitações supervenientes da família do infante. Requer em cognição exauriente, além da confirmação do pedido liminar, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 23.400,00 (vinte e três mil e quatrocentos reais). Atribuiu à causa o valor de R$ 179.400,00 (cento e setenta e nove mil e quatrocentos reais). Decido. No caso em tela, é necessário adotar decisão que, a um só tempo conceda à criança a garantia de gozo do direito à saúde e tratamento com dignidade, mas que também resguarde as regras legais e mantenha o equilíbrio econômico-financeiro da operadora do plano de saúde. Dessa forma, considera-se a proteção especial que alberga a criança no ordenamento jurídico brasileiro e a condição particular do transtorno que lhe aflige. Partindo-se desse pressuposto, é fácil compreender por que, mesmo havendo um protocolo clínico padrão, é fundamental que cada pessoa receba um tratamento e atendimento específico para sua condição, levando em consideração as características específicas desse indivíduo e o grau de seu transtorno, o que inclusive explica a dificuldade de diagnóstico entre esse e o transtorno do espectro autista. Em ambos os casos, alguns dos pacientes apresentam mais dificuldade de interação social, outros comprometimento da comunicação e da linguagem, e outros que chegam a ter comportamentos agressivos para consigo e com terceiros (o que, segundo o relatório dos autos, não é o caso em particular do autor). Por esta razão, quanto mais cedo vem o diagnóstico e, com ele, o início do tratamento, mais chances tais pacientes terão de evoluir e alcançar uma vida normal. Voltando ao caso concreto, é compreensível que a parte autora pretenda que o tratamento seja feito com os profissionais com os quais o infante já está habituado, não só porque já conhecem seu histórico, como também por causa das dificuldades de interação próprias do quadro. De outro lado, obrigar o plano de saúde a custear o tratamento em rede privada não conveniada, em valores bastante variáveis, quando há profissionais ou clínicas credenciadas, seria abrir um precedente perigoso que pode ensejar o desequilíbrio financeiro, em prejuízo inclusive dos demais associados. Neste particular, faço ressalvas; em primeiro lugar, quanto ao prazo para atendimento, dispõe a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS que o atendimento em psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia deve ser garantindo integralmente em até 10 (dez) dias. Dessa maneira, a demora do plano de saúde em atender o pleito do requerente, além de não ter sido justificada, não encontra amparo normativo. Chamo atenção ainda para o fato de que o acompanhamento em psicopedagogia não está previsto no rol de cobertura mínima obrigatória erigido pela ANS na RN nº 465/2021. Por fim, a recente RN nº 541/2022, em vigor a partir de 01.08.2022, alterou a supramencionada RN nº 465/2021 para, entre outras providências, acrescentar elementos ao seu rol anexo e revogar diretrizes de utilização que limitavam sessões de acompanhamento com determinados profissionais. Assim, eliminou-se a limitação das sessões para fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Diante de tais considerações, observo que o art. 300, caput, do CPC, deixa claro que os requisitos comuns para a concessão da tutela provisória de urgência, seja ela antecipada ou cautelar, são: i) probabilidade do direito (fumus boni iuris); e ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). Nesse contexto, após a análise sumária dos fatos, fundamentos e provas, não verifico, de plano, a existência da probabilidade do direito alegado. Ocorre que os autos não demonstram que há omissão do plano em atender o pleito autoral. Ao revés, o documento de Num. 74680550 demonstra que várias consultas estão agendadas para ocorrência próxima, ou recentemente acontecidas, em datas que indicam tratamento continuado. Também não há referência a limitação de tratamento ou carência de profissional especializado. Esta última só se encontra na gravação do áudio de atendimento da mãe do autor, e dito por esta, que afirmou à atendente que ouviu da recepcionista da Clínica MEDPREV que lá não há especialista no método ABA. Repiso ainda que o acompanhamento psicopedagógico, por ausência de previsão na normativa da agência reguladora, não é de cobertura obrigatória. Intimação - Juízo de Direito da 16ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luis Secretária Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luis AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência. Concedo o benefício de justiça gratuita, ciente a parte autora que a suspensão de exigibilidade de pagamento se dá em caso de improcedência dos pedidos (art. 98, §2º e §3º, CPC) e não ocorrerá a suspensão de exigibilidade do pagamento das custas e honorários sucumbenciais em caso de procedência parcial, hipótese em que suportará o pagamento das despesas com os recursos que auferir neste processo. Também não afasta o dever do beneficiário de pagar, ao final, as multas processuais que lhe forem impostas (art. 98 §4º, CPC), tal como em caso de litigância de má-fé. Em caso de acordo entre as partes para a solução do litígio deve ser indicado quem efetuará o pagamento das custas, inclusive as com exigibilidade suspensa, porque em caso de omissão expressa nos termos de acordo serão divididas de forma igual entre as partes ativa e passiva (art.90, §2º, CPC). Designo a data de 07.10.2022, às 11h00min, na sala de audiências desta 16ª Vara Cível, para realização de audiência de conciliação. Cite-se o requerido para comparecer à audiência designada, acompanhado de advogado, advertindo-o que o não comparecimento à audiência de conciliação, sem justificativa legal, é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC). A parte poderá constituir representante, por meio de procuração específica, com poderes para negociar e transigir. Superada a fase conciliatória sem êxito, será facultada às partes a realização de negociação processual (art. 190, 191 e 200, CPC), ciente o requerido que poderá oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias, cujo termo inicial é a data marcada para a realização da audiência, e advertido de que, se não fizer o prazo assinalado, submeter-se-á aos efeitos da revelia, dentre eles a presunção de veracidade dos fatos alegados pela parte autora e, se não constituir advogado para representá-la em juízo, os prazos fluirão da data da publicação do ato decisório no órgão oficial, nos termos do art. 344 e 346, ambos do Código de Processo Civil. Serve este de CARTA DE INTIMAÇÃO e CITAÇÃO da parte requerida[1]. Vistas ao Ministério Público. São Luís – MA, data do sistema. Juíza Alice Prazeres Rodrigues

30/08/2022, 00:00

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