Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a)
APELANTE: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-S
APELADO: A. R. P. V. Advogado do(a)
APELADO: POLLYANA DO NASCIMENTO MIGNONI - MA10690-A RELATOR: Des. Tyrone José Silva EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES À LUZ DAS RESOLUÇÕES DA ANS. NEGATIVA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS (ART. 85, § 11, DO CPC). APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. 1) Estando a patologia coberta pelo contrato, é indevida a limitação da técnica ou método terapêutico indicado pelo médico assistente, especialmente após as alterações promovidas pelas Resoluções nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS, que afastaram restrição de sessões para terapias voltadas ao tratamento do TEA. 2) A negativa administrativa de cobertura, sem demonstração de rede credenciada apta a atender integralmente à prescrição, autoriza o reembolso das despesas comprovadamente suportadas pelo beneficiário, não podendo a operadora invocar cláusula limitativa para reduzir a recomposição do prejuízo. 3) A recusa injustificada de custeio de terapias essenciais ao tratamento continuado de criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 4) O valor fixado a título de danos morais, em R$ 8.000,00 (oito mil reais), revela-se proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização. 5) Apelação Cível conhecida e desprovida. ACÓRDÃO
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A Advogado do(a)
APELANTE: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA11706-S
APELADO: A. R. P. V. Advogado do(a)
APELADO: POLLYANA DO NASCIMENTO MIGNONI - MA10690-A RELATOR: Des. Tyrone José Silva RELATÓRIO
Acórdão (expediente) - ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: Quarta Câmara de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL N.º 0808753-36.2020.8.10.0040 Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os senhores Desembargadores da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Tyrone José Silva, Antônio José Vieira Filho e Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos. Funcionou pela Procuradoria-Geral de Justiça o Dr. Abel José Rodrigues Neto. SESSÃO DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, REALIZADA DE 12 A 19 DE FEVEREIRO DE 2026. Desembargador Tyrone José Silva Relator ÓRGÃO JULGADOR COLEGIADO: Quarta Câmara de Direito Privado APELAÇÃO CÍVEL N.º 0808753-36.2020.8.10.0040
Trata-se de Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S.A. contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Imperatriz/MA que, nos autos do Processo n.º 0808753-36.2020.8.10.0040, ajuizado por A. R. P. V., julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, para confirmar, em parte, a tutela de urgência e determinar o custeio das terapias indicadas em laudo médico, consistentes em psicologia (10 (dez) horas semanais), fonoaudiologia (2 (duas) horas semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2 (duas) horas semanais) e tratamento psicoterapêutico comportamental baseado na ciência ABA (Applied Behavior Analysis) e no Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), em 15 (quinze) horas/sessões semanais, excluído o acompanhamento terapêutico (AT), bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária a partir da sentença e juros de mora desde o evento danoso, além de autorizar a liberação de valores a título de dano material mediante apresentação de notas fiscais, fixando, ainda, honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação e impondo multa mensal de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento da obrigação. Em suas razões recursais, a apelante alegou, preliminarmente, a regularidade formal do recurso. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de cobertura, afirmando que não teria havido solicitação administrativa válida para autorização ou reembolso das terapias. Defendeu a legalidade das limitações contratuais, notadamente quanto ao número de sessões e aos limites de reembolso, bem como a existência de rede credenciada apta à realização dos procedimentos. Asseverou a aplicação do rol da ANS, em regra taxativo, e a possibilidade de mitigação apenas em hipóteses excepcionais. Impugnou a condenação ao reembolso integral quando realizado fora da rede referenciada e requereu o afastamento dos danos morais, ao argumento de inexistência de ato ilícito e de mero inadimplemento contratual. Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório. Ao final, requereu: a) o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais; b) subsidiariamente, a adequação das obrigações aos limites contratuais e regulamentares, com afastamento ou redução da indenização por danos morais e observância dos limites de reembolso. Em contrarrazões, o apelado pugnou pela manutenção integral da sentença, sustentando a indevida recusa de cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, a abusividade das limitações impostas e a configuração do dano moral, em razão da negativa injustificada e do risco à saúde, requerendo o desprovimento do apelo. A Procuradoria-Geral de Justiça, na pessoa do Dr. Carlos Jorge Avelar Silva, opinou pelo conhecimento e desprovimento da apelação, manifestando-se pela manutenção integral da sentença recorrida. É o relatório. VOTO Conheço do recurso de apelação, tendo em vista que reúne os pressupostos necessários. Delimito o objeto do recurso à verificação da legalidade da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por A. R. P. V., representado por sua genitora, para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio das terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com exceção do acompanhamento terapêutico (AT), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além de reembolso dos valores despendidos, nos termos definidos pelo juízo de origem. No mérito, a apelante sustenta, em síntese, que: (i) os tratamentos devem ser custeados conforme a patologia coberta, e não segundo a técnica utilizada; (ii) o reembolso deve observar os limites contratuais; (iii) não há obrigatoriedade de cobertura irrestrita fora da rede referenciada; e (iv) a condenação imposta afronta as cláusulas contratuais e o rol da ANS. Examinando os autos, verifico que a sentença enfrentou adequadamente todos os pontos controvertidos, apreciando a natureza do contrato, a incidência das normas de regência da saúde suplementar, a prescrição médica específica e a evolução normativa da ANS quanto ao tratamento do TEA. Quanto à alegação de que a cobertura deve ser limitada à patologia, e não à técnica empregada, a própria regulamentação superveniente da ANS – destacada na sentença – passou a exigir que a operadora ofereça atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, no âmbito das terapias cobertas. A decisão de origem não criou obrigação estranha ao contrato; limitou-se a reconhecer que, estando a doença coberta e havendo prescrição fundamentada, não pode a operadora restringir a abordagem terapêutica eleita pelo profissional habilitado. No tocante ao argumento de taxatividade do rol da ANS, observo que a sentença considerou a orientação consolidada no âmbito da regulação setorial e as alterações promovidas pelas Resoluções nº 469/2021 e nº 539/2022, que afastaram limitação de sessões para psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional nos casos de TEA, além de assegurarem a cobertura do método indicado pelo médico assistente. Assim, não procede a tese de ausência de obrigatoriedade. A alegação de limitação contratual de reembolso igualmente não prospera. Restou consignado que houve negativa administrativa das terapias e ausência de demonstração de rede apta ao atendimento integral da prescrição, circunstância que autoriza o reembolso das despesas comprovadamente suportadas, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato. A operadora não pode, simultaneamente, negar a cobertura e invocar cláusula limitativa para reduzir a recomposição do prejuízo. No que concerne ao acompanhamento terapêutico (AT), a sentença afastou expressamente a obrigação da operadora, reconhecendo tratar-se de encargo relacionado à inclusão escolar, à luz da legislação específica. Portanto, também nesse ponto a decisão observou critério de equilíbrio, acolhendo parcialmente os pedidos. Por fim, quanto aos danos morais, a negativa injustificada de cobertura em contexto de tratamento continuado de criança diagnosticada com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A recusa compromete a continuidade terapêutica e agrava a situação de vulnerabilidade do paciente. O valor fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) revela-se proporcional às circunstâncias do caso concreto, considerando a extensão do abalo e a finalidade compensatória e pedagógica da indenização, sem implicar enriquecimento indevido. Não identifico, portanto, qualquer ilegalidade ou desacerto na decisão recorrida. A sentença examinou detidamente as provas, interpretou o contrato à luz da legislação especial e aplicou corretamente as normas regulamentares incidentes.
Diante do exposto, de acordo com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença recorrida. Majoro os honorários de sucumbência para 20% do valor total da condenação. É como voto. Com o trânsito em julgado, determino a baixa dos autos ao juízo de origem. SESSÃO DA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO, REALIZADA DE 12 A 19 DE FEVEREIRO DE 2026. Desembargador Tyrone José Silva Relator