Procedimento Comum Cível 0829734-77.2018.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0829734-77.2018.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI Advogados: Dr. JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - OAB MA5715-A 1º APELADO: UDI HOSPITAL - EMPREENDIMENTOS MÉDICO HOSPITALARES DO MARANHÃO Advogada: Dra. VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - OAB MA4749-A 2ª APELADA: GABRIELLE GARCIA CAMINHA Advogada: Dra. LAISSA BUNA FERREIRA DA SILVA - OAB MA9995-A Relator: Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. I - No presente caso, a prova dos autos demonstra o caráter emergencial da internação e do tratamento postulado, assim como o cumprimento do prazo de carência de 24 horas. II - Segundo o enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, afigura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação, prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência. Precedentes desta Corte. III - Apelo desprovido. DECISÃO Decisão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0829734-77.2018.8.10.0001 – SÃO LUÍS Trata-se de apelação cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil contra a sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca da Capital, Dra. Alice Prazeres Rodrigues, que julgou a demanda nos seguintes termos: (…) “Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo procedente o pedido de obrigação de fazer para determinar que a CASSI suporte os custos da internação da autora, no UDI Hospital, com o custeio de todas as despesas que se mostraram necessárias, a critério médico, pertinentes a todo o tratamento. Julgo improcedente os pedidos em relação ao UDI Hospital. Ao considerar a sucumbência da autora com relação ao nosocômio, custas a serem rateadas em partes iguais pela autora e pela ré CASSI. Condeno o plano de saúde réu em honorários advocatícios, no importe de R$2.000,00 (dois mil reais). Outrossim, condeno o autor em honorários ao patrono do réu Hospital São Domingos, no mesmo patamar de R$2.000,00 (dois mil reais). Suspensa a exigibilidade de tais pagamentos pela autora, entretanto, por ser beneficiária da gratuidade de justiça que ora defiro, com a ressalva do art. 98, § 3º, do CPC.” Consta dos autos que a autora impetrou, no plantão judicial, mandado de segurança em face do presidente da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI e dos sócios administradores da UDI Hospital – Empreendimentos Médico-hospitalares do Maranhão LTDA, buscando obter a condenação dos requeridos na obrigação de fazer consistente em autorizar a internação da requerente em leito hospitalar, com cobertura de todas as despesas necessárias e demais procedimentos requisitados pelo médico da paciente. Para tanto, narrou ser usuária adimplente do plano de saúde ofertado pela CASSI e que em 29.06.2018 foi acometida por fortes dores na região lombar, pelo que se dirigiu ao hospital requerido e, depois de exames tomográficos, recebeu diagnóstico de nefralgia (pielonefrite), que evoluiu para derramamento de líquido pleural para o pulmão. Destacou que foi indicado pelo médico assistente tratamento com internação na UTI do hospital, porém a autorização foi negada pelo plano demandado com justificativa de descumprimento de prazo de carência, uma vez que o contrato com a operadora foi assinado em 02.04.2018. Seguiu relatando que a situação se enquadrava em emergência médica, uma vez que a doença que a acometia poderia conduzi-la à morte. Em decisão de Id 17001947 (fls. 42/46), o juízo recebeu o feito como ação ordinária ao reconhecer a inadequação da via eleita e observar a ilegitimidade passiva dos demandados, assim como deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que o plano de saúde autorizasse a internação da autora no UDI hospital. Seguindo o procedimento adequado, o UDI hospital apresentou contestação alegando preliminares de ausência de perda superveniente do interesse processual e de ilegitimidade passiva, ao argumento de ter solicitado a devida autorização ao plano de saúde, pelo que qualquer conduta abusiva deveria ser imputada à CASSI, questão que restou superada por força de liminar e internação da requerente. No mérito, defendeu que realizou devidamente o serviço ofertado, já que o atendimento necessita de contraprestação (de modo particular ou por operadora de saúde) e não se recusou a atender a paciente quando cumprida a decisão judicial pelo plano (pagamento da conta). Por derradeiro, pugnou pelo acolhimento da preliminar e, no mérito, pela improcedência dos pedidos em relação a sua pessoa. Contestação apresentada pela CASSI sustentando ser entidade de autogestão, pelo que não seria aplicável o CDC no litígio. Asseverou, no mais, que os direitos e obrigações assumidas estão previstas no contrato entabulado entre as partes e, por ter sido assinado em 03.04.2018 e solicitada a internação em 29.06.2018, opera-se a cláusula limitativa de atendimento por tempo de adesão ao serviço (carência), e que a lei a delimitava em 180 (cento e oitenta) dias. Assim, mencionou que a autora deveria obedecer às disposições elencadas, pelo que inexistente a obrigação de atendimento nos moldes em que pretendido. A Magistrada julgou nos termos acima mencionados. Em apelação, a Cassi sustentou que os prazos de carência são contados a partir do início da vigência do contrato e, uma vez cumpridos, o usuário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação de saúde suplementar. Destacou que, para a cobertura de despesas médicas oriundas de procedimentos médicos de natureza diagnóstica, o prazo de carência é de 60 (sessenta) dias, contados do início da vigência do plano. Assim, sustentou que a adesão da recorrida se deu em 03/04/2018, sendo que apenas a partir de 02/10/2018, a recorrente passou a ser obrigada a custear despesas médicas dessa natureza. Assim pugnou pela reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido autoral. Sem contrarrazões. A douta Procuradoria Geral de Justiça se manifestou pelo desprovimento do recurso. Era o que cabia relatar. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso e passo à análise do mérito, com base na prerrogativa constante do art. 932 do Código de Processo Civil que permite ao relator decidir monocraticamente o presente apelo, na medida em que já há jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. A controvérsia instaurada no presente apelo refere-se ao direito à internação em UTI hospitalar da paciente para tratamento de nefralgia (pielonefrite). Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, como o caso dos autos, consoante disposição do artigo 3º, §2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. Assim, não se aplica ao caso o CDC, mas a matéria deve ser solvida pelas regras do Direito Civil. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas, prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. No presente caso, a prova dos autos demonstra o caráter emergencial da internação e do tratamento postulado, assim como o cumprimento do prazo de carência de 24 horas. Conforme bem delineado no parecer ministerial:] (…) “Nesse contexto, inequívoco que a previsão contratual inserta na cláusula 15, que estabelece carência de 60 dias, para realização de procedimentos de diagnose, não deve prevalecer em face da peculiaridade da situação em questão, porquanto a pretendida autorização objetivava assegurar o direito à vida. Na hipótese, configurada a emergência da internação em leito de UTI, tendo em vista o estado de saúde apresentado pela autora, não é possível, portanto, enquadrar o tratamento ministrado e discutido como hipótese de aplicação de cláusula contratual que prevê a carência, constituindo prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico em detrimento da defesa e do contratante”. Assim, a questão refere-se ao direito à saúde de uma pessoa que estava correndo risco de morte, de modo que não pode ser dado enfoque à questão meramente contratual, mas sim deve ser feita uma análise sob o ponto de vista dos direitos fundamentais, dentre eles o da dignidade da pessoa humana. Ademais restou comprovado que o quadro clínico da paciente necessitava de pronta intervenção, conforme bem destacado na sentença recorrida: “Sucede que, consoante relatório médico (id. 12666036 e id. 12666032 e 12666036) e laudo de urotomografia computadorizada (id. 12629105 – fl. 35), a parte autora foi atendida em regime de urgência/emergência e diagnosticada com pielonefrite complicada (aguda) com bradicardia, motivo pelo qual foi solicitada internação em unidade de terapia intensiva (UTI) por conta do risco de agravamento da doença, suspeita de abscesso renal e possibilidade de infecção generalizada, com evolução para óbito. Em tal hipótese, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, ainda que dentro do período de carência, por expressa imposição legal, de modo que cláusulas contratuais em sentido contrário são abusivas e, como tal, nulas de plano de direito”. Pertinente mencionar que, segundo o enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, afigura-se abusiva cláusula contratual de plano de saúde que, ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação, prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência. Dessa forma, não obstante negue o estado emergencial da apelada, importa é que, enquanto prestadora de serviços de saúde, a apelante tem o dever de preservar a essência primeira do ser humano, qual seja, a vida, o direito à saúde. É dizer: caracterizada a situação emergencial para legitimar a internação hospitalar indicada a apelada, decerto que eram aplicáveis ao caso a carência do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98 e a obrigatoriedade de cobertura das despesas médicas, na forma do inciso I do art. 35-C, da mesma Lei. Portanto, não reputo que a conduta da apelante, em negar a internação solicitada pelo médico e as demais coberturas daí decorrentes, tenha sido legal ou pautada na boa-fé objetiva. Cito os seguintes precedentes sobre matéria semelhante já analisada por esta Corte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA.. CARÊNCIA. DESCABIMENTO. RECURSO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, a cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde admite temperamento na sua aplicação “quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida” (AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015). 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Nos termos da jurisprudência cristalizada na Súmula 302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe, no tempo, a internação hospitalar indispensável ao tratamento do usuário do plano de saúde. 4. Assentada tais premissas, e compulsando os autos, verifica-se que a agravante se recusou a autorizar a internação pleiteada sob o único argumento de que a requerente se encontrava em período de carência contratual até 05/07/2020, olvidando-se, contudo, que a necessidade de internação da agravada, em situação de emergência, por se tratar de pessoa idosa (97 anos), flagrantemente situada no grupo de risco dos pacientes com COVID 19, foi após o decurso do prazo de 24horas da contratação do plano, o que revela a absoluta pertinência do seu pleito com o direito constitucional à saúde e o conteúdo do mínimo existencial (arts. 1º, 5º, caput, 6º, 23, II, 196 e 198, CF/88), bem assim a mitigação de disposições contratuais professada pelo excelso STJ diante de quadros emergenciais. 5. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 6. Recurso desprovido. (TJMA, 1ª CC, AC nº 0814655-87.2020.8.10.0001, REL. DES. Kleber Costa Carvalho, Dje 07/07/2021). APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MENOR INFANTE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PAGAR (INDENIZAÇÃO). COMPETÊNCIA. VARA CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. DESPROVIMENTO. 1. “Considerando que o feito não busca a aplicação de medida de proteção ao infante, mas indenização pelos atos ilícitos praticados pelo plano de saúde, além da obrigação de fazer, concernente à autorização para dar continuidade ao tratamento de que o menor necessita, não há que se falar em competência da vara especializada da infância e juventude, devendo ser processado no Juízo Cível” (Agravo de instrumento nº 0809680-59.2019.8.10.0000, Rel. Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 06/02/2020). Preliminar rejeitada. 2. Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que, sob o argumento de previsão contratual de carência do serviço, se nega a custear procedimento médico de urgência necessário, conforme consignado em relatório médico. Precedentes. 3. “A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente” (AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 30/05/2017). 4. In casu, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Precedentes da Primeira Câmara Cível. 5. Apelação desprovida. (TJMA, 1ª CC, AC nº 0800825-93.2016.8.10.0001, Rel. Des. Kleber Costa Carvalho, Dje 05/04/2021). Ante o exposto, nego provimento ao apelo, mantendo a sentença em todos os seus termos. Cópia desta decisão servirá como ofício para fins de cumprimento e ciência. Publique-se e cumpra-se. São Luís, data do sistema. Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator

30/08/2022, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Juntada de petição

Publicado Intimação em 21/11/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2022

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de Certidão

Realizado cálculo de custas

Remetidos os autos da Contadoria ao 16ª Vara Cível de São Luís.

Recebidos os Autos pela Contadoria

Juntada de Certidão

Transitado em Julgado em 14/10/2022

Publicado Intimação em 13/10/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/10/2022

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Homologada a Transação

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