Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
Apelante: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE Advogados: Felipe Alves Vaz e Silva – OAB/MA n° 33.221; Alexandre dos Santos Dias – OAB/SP n° 217.829; Talitah Regina de Melo Jorge Badra – OAB/DF n° 37.111; Gabriel Albanese Diniz de Araújo – OAB/SP n° 439.011; Racine Percy Bastos Custódio Pereira – OAB/DF n° 37.760
Apelado: Luís Gonzaga da Silva Advogado: Luís Henrique Launé Fonseca – OAB/MA n° 9.824 Relator: Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Decisão Monocrática: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE ANUAL DE 37,55%. SINISTRALIDADE NÃO DEMONSTRADA. ÍNDICES DA ANS COMO PARÂMETRO DE RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Apelação Cível n° 0828373-93.2016.8.10.0001
Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís/MA, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) saber se a exclusão da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão afasta o controle de abusividade contratual; (ii) saber se a operadora comprovou o desequilíbrio atuarial que justificaria o reajuste de 37,55% por sinistralidade; e (iii) saber se os índices da ANS podem servir como parâmetro de razoabilidade para planos coletivos. III. RAZÕES DE DECIDIR: Embora inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, tal exclusão não afasta a incidência dos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil. A ausência de submissão à legislação consumerista não exime a operadora do dever de transparência e equilíbrio contratual, tampouco legitima reajustes arbitrários. Nos termos do art. 187 do Código Civil, constitui abuso de direito a conduta que ultrapasse os limites impostos pela boa-fé e pela finalidade econômica ou social do contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE: Apelação Cível Conhecida e Desprovida. Tese de Julgamento “1. A exclusão da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão não impede o controle judicial da abusividade dos reajustes, que devem observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 2. A ausência de comprovação atuarial da variação de sinistralidade torna abusivo o reajuste aplicado. 3. Os índices da ANS podem ser utilizados como parâmetro de razoabilidade na análise judicial de reajustes em planos coletivos.”
Vistos, etc.
Trata-se de Apelação Cível interposta por GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, na qual, pretende a reforma da sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Luís Gonzaga da Silva, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “Ante o exposto, julgo PROCEDENTES, em parte, os pedidos para, declarando a ilegalidade dos índices cobrados a partir de fevereiro de 2016 a abril de 2017, para: a) determinar a parte requerida que aplique os reajustes financeiros do plano de saúde contratado pelo autor em consonância com os percentuais autorizados anualmente pela ANS para planos da modalidade contratada, com efeitos retroativos a fevereiro de 2016, observados e respeitados reajuste por mudança de faixa etária; bem como, em consequência; b) condenar a requerida à restituição do que fora pago pela diferença entre os reajustes cobrados a partir daquela data e os índices divulgados pela ANS para o ano correspondente, acrescido de correção monetária, pelo IPCA, contado do desembolso, e juros, de 1% a.m, contados da citação, tudo a ser apuração em fase de liquidação de sentença. c) pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.” O Autor, ora Apelado, ajuizou a demanda originária sustentando, em síntese, que o reajuste aplicado pela operadora de saúde em seu plano coletivo era abusivo e desproporcional, utilizando como parâmetro comparativo o índice máximo de $13,57% fixado pela ANS para planos individuais no mesmo período. Nesse sentido, aduziu que “em fevereiro de 2016, a demandada reajustou a mensalidade do plano de saúde vinculado ao autor, seus dependentes e agregados, no percentual de 37,55% (trinta e sete vírgula cinco por cento), doc. 12. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por outro lado, fixou em até 13,57% (treze vírgula cinquenta e sete por cento) o índice de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares no período compreendido entre maio de 2016 e abril de 2017 É dizer: em data tão próxima (fevereiro/2016) o demandado procedeu ao reajuste no plano do demandante em percentual extraordinariamente superior ao máximo permitido pela ANS, mais de 276% (duzentos e setenta e seis por cento), relativamente a intervalo de dois meses (março/abril).” Anexou ao ID n° 24788869, justificativa do reajuste como forma de compensar o crescimento expressivo das despesas médico-hospitalares em decorrência da inflação médica, cumprimento das reservas técnicas estabelecidas pela ANS, ampliação do rol de procedimentos oferecidos, expansão da rede credenciada e aumento da frequência de utilização do plano. Contestação apresentada pela Operadora de Saúde, defendendo a legitimidade do reajuste, pugnando nesse sentido pela improcedência do pedido autoral (ID n° 24788880). Sobreveio sentença julgando parcialmente procedentes os pedidos autorais. Inconformada, a Apelante interpôs o presente recurso (ID nº 24789027), sustentando, em síntese, que a sentença desconsiderou o laudo pericial que fundamentou a legitimidade do reajuste aplicado. Aduz a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, por tratar-se de entidade de autogestão, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Defende, ainda, a legalidade dos reajustes efetuados, afirmando que estes possuem amparo contratual e são indispensáveis à preservação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano, sob pena de afronta ao princípio do mutualismo. Por fim, argumenta que não se aplica aos planos administrados pela GEAP a limitação de índices de reajuste fixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por se tratar de plano coletivo empresarial, razão pela qual considera inexigível a restituição determinada na sentença de origem, além de inexistirem danos morais a serem indenizados.. Contrarrazões apresentadas, conforme ID n° 24789033. Parecer do Ministério Público pelo conhecimento e desprovimento do recurso, conforme ID n° 35632879. É o relatório. Decido. Inicialmente, verifico presentes os requisitos intrínsecos de admissibilidade, concernentes ao cabimento, legitimidade e interesse recursais, assim como os extrínsecos relativos à tempestividade e regularidade formal (preparo), conheço do recurso, e passo a apreciá-lo monocraticamente, nos termos da Súmula 568 do STJ, em razão de entendimento dominante sobre o tema nesta Corte e nos Tribunais Superiores. A controvérsia central reside em aferir a legalidade do reajuste de 37,55% aplicado pela Apelante à mensalidade do plano de saúde do Apelado em fevereiro de 2016. A apelante, GEAP – AUTOGESTÃO EM SAUDE, funda seu pleito reformatório, precipuamente, em dois argumentos centrais: a sua natureza jurídica de entidade de autogestão, que afastaria a incidência do Código de Defesa do Consumidor, e a validade da cláusula contratual que autoriza o reajuste por idade, como forma de garantir o mutualismo e o equilíbrio atuarial do plano. A Apelante fundamenta sua defesa, primordialmente, em sua condição de entidade de autogestão, invocando a Súmula 608 do STJ, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. De fato, é incontroverso que a relação jurídica em análise não se submete às regras específicas do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, a Apelante extrai dessa premissa uma conclusão equivocada: a de que seus atos de gestão contratual estariam imunes a um controle de abusividade. A inaplicabilidade do CDC não confere à operadora uma "carta branca" para impor unilateralmente condições que desequilibrem a relação contratual de forma excessiva. A exclusão da legislação consumerista apenas desloca o eixo da análise jurídica para o regime geral dos contratos, previsto no Código Civil. Este diploma, em seus artigos 421 e 422, consagra os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva como cláusulas gerais que permeiam todas as relações negociais. A boa-fé objetiva, em particular, impõe às partes deveres anexos de conduta, como os de lealdade, cooperação e, fundamentalmente, de informação e transparência. Colaciono o entendimento deste Egrégio Tribunal sobre o tema: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO URGENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando a autorização e custeio de tratamento oncológico com quimioterapia e imunoterapia, bem como o pagamento de R$ 6.000,00 a título de reparação moral. 2. Beneficiária diagnosticada com câncer de mama teve o pedido de cobertura negado sob alegação de ausência de documento complementar (pesquisa PD-L1), vindo o tratamento a ser autorizado apenas após concessão de tutela de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Saber se (i) a exigência de documento complementar afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico urgente prescrito por médico assistente; e (ii) se subsiste a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de autogestão (Súmula 608/STJ), sem prejuízo da incidência das normas do Código Civil e dos princípios da função social do contrato e boa-fé objetiva. 5. O art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998 impõe cobertura de procedimentos em casos de urgência, como o tratamento oncológico, que envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. 6. Negativa indevida de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, sendo pacífico o entendimento do STJ quanto à configuração de dano moral in re ipsa nesses casos. 7. Quantum indenizatório de R$ 6.000,00 mantido por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente, sob a justificativa de ausência de documento complementar, caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral. 2. O caráter de urgência é presumido em casos de câncer, atraindo a obrigação de cobertura prevista no art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, ainda que o contrato seja de autogestão. (…) (ApCiv 0853130-10.2023.8.10.0001, Rel. Desembargador(a) LUIZ DE FRANCA BELCHIOR SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJe 24/09/2025) Sob este prisma, impende assinalar que a hermenêutica dos negócios jurídicos, por força do que dispõe o art. 113, § 1º, IV, do Código Civil, deve ser conduzida de maneira mais benéfica à parte que não participou da redação do instrumento. Adicionalmente, o artigo 187 do mesmo Código veda o exercício abusivo de um direito, considerando ilícito o ato do titular que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes. Em se tratando de um contrato de plano de saúde — cuja finalidade precípua é a garantia de direitos fundamentais à vida e à saúde —, a aplicação desses princípios deve ser ainda mais rigorosa No mais, a Apelante alega que o reajuste de 37,55% foi um ajuste técnico, baseado na sinistralidade e em estudos atuariais, necessário para manter o equilíbrio financeiro do plano. Nesse sentido, defende que o reajuste do custeio da GEAP segue rigorosamente os parâmetros estabelecidos pela legislação que rege o setor de saúde suplementar. Ocorre que, compulsando os autos, entendo que a Operadora deixou de anexar aos autos comprovação que agiu de acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, de que a aplicação do reajuste por sinistralidade é condicionada à demonstração prévia, por parte da operadora, do desequilíbrio contratual. In casu, a operadora se limitou a justificar o reajuste, afirmando sua finalidade (equilíbrio atuarial) e apontando o ato interno que o autorizou (Resolução CONAD nº 099/2015). Contudo, em nenhum momento do processo ela se desincumbiu de seu ônus de provar a correlação matemática entre a sinistralidade específica da carteira e o exato percentual de 37,55% aplicado. Destaco o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL. AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÔNUS DA PROVA. 1. Ação revisional de contrato c/c repetição de indébito ajuizada em 23/07/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 9/03/2023 e concluso ao gabinete em 09/01/2024.2. O propósito recursal é decidir sobre o ônus da prova do aumento de sinistralidade em que se fundam os reajustes das mensalidades do contrato de plano de saúde.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súm. 284/STF).4. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato.5. A regra do art. 373 do CPC impõe que, se os fatos narrados pelo autor, na petição inicial, revelam a existência de indícios de abusividade no reajuste por aumento de sinistralidade, incumbe à parte ré o ônus da prova da legitimidade do índice aplicado, mediante a apresentação do cálculo atuarial que comprova o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.6. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (STJ - REsp: 2140291 SP 2023/0379716-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 18/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/06/2024) Especificamente no tocante à prova pericial, é de entendimento comum que o magistrado não está vinculado às conclusões do perito, podendo delas divergir, desde que o faça de maneira devidamente fundamentada. No caso em exame, verifica-se que o juízo de origem atuou com correção e de forma fundamentada. A sentença não desconsiderou arbitrariamente o laudo pericial, mas sim analisou seu conteúdo e concluiu pela insuficiência técnica do documento para a solução da controvérsia. Por fim, confrontando à tese de inaplicabilidade dos parâmetros estabelecidos pela ANS, esclareço que, ainda que não se imponha à GEAP a observância estrita e automática dos índices de reajuste anuais autorizados pela ANS para os planos individuais, tais percentuais servem como um parâmetro objetivo e indispensável de razoabilidade para a análise judicial. É inconcebível que a operadora, a pretexto de sua autonomia, possa aplicar reajustes em patamares flagrantemente superiores àqueles permitidos para o restante do mercado regulado, sem apresentar uma fundamentação atuarial robusta, clara e auditável que justifique tal discrepância.
Diante do exposto, torna-se imperativa a aplicação do art. 932 do CPC, que ora invoco para conhecer e negar provimento ao apelo, mantendo inalterados os termos da sentença recorrida. Por fim, mantenho o valor fixado a título de honorários advocatícios por se encontrar consentâneo com os parâmetros fixados no art.85, §2º do CPC. Em tempo, no sentido de prevenir a oposição de Embargos de Declaração de natureza protelatória, considera-se, desde já, prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional aduzidas nos autos, “sendo desnecessária a pormenorização de cada dispositivo, haja vista a questão jurídica abordada e decidida” (RT 703/226, Min. Marco Aurélio) e C. STJ (AgRg no REsp 1.417.199/RS, Relª. Minª. Assusete Magalhães). Advertindo-se às partes que eventuais Embargos para rediscutir questões já decididas, ou mesmo para prequestionamento, de natureza protelatória, ficam sujeitos à aplicação de multa, nos termos do art. 1.026, § 2º do CPC. Advirto às partes que a interposição de Agravo Interno manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente poderá ensejar a aplicação da multa prevista no § 4.º do art. 1.021 do CPC, situação caracterizada quando a insurgência pretende atacar decisão monocrática fundamentada em precedente firmado em sede de IRDR (arts. 927 e 985, CPC; AgInt no REsp 1718408/RJ, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 24/10/2019). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís (MA), data do sistema. Desembargador José Eulálio Figueiredo de Almeida Relator