Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ. ADVOGADA: POLIANA LOBO E LEITE OAB/DF 29.801.
APELADO: FRANCISCO DAS CHAGAS MUNIZ RABELO. ADVOGADO: FRANCISCO DAS CHAGAS MUNIZ RABELO OAB/MA 4.484. RELATORA: DESEMBARGADORA SUBSTITUTA ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE EXAMES EM REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS MANTIDOS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).. RECURSO DESPROVIDO DE ACORDO COM O PARECER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda – ASSEFAZ contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida ao reembolso da quantia de R$ 1.260,00 (mil duzentos e sessenta reais), ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 2. A parte autora alegou negativa indevida de cobertura relacionada à cirurgia de prostatectomia, uma vez que o plano de saúde autorizou apenas uma diária de internação, apesar da indicação médica especializada, bem como recusou exames realizados em rede credenciada. 3. Em suas razões recursais, a apelante sustentou ausência de ato ilícito, regularidade da autorização concedida conforme protocolo interno, impossibilidade de reembolso integral das despesas e inexistência de dano moral indenizável. Subsidiariamente, requereu a redução do quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) saber se houve abusividade na limitação da internação hospitalar autorizada pelo plano de saúde; (ii) saber se é devido o ressarcimento integral das despesas realizadas pela parte autora em razão da negativa de cobertura de exames em rede credenciada; e (iii) saber se a conduta da operadora de saúde enseja condenação por danos morais e se o valor arbitrado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A indicação médica especializada demonstrou a necessidade da realização da cirurgia de prostatectomia, bem como da adequada internação hospitalar correlata. A autorização restrita a apenas uma diária de internação configura limitação abusiva da cobertura contratual. 6. A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita temporalmente a internação do segurado, razão pela qual a conduta da operadora caracteriza ato ilícito apto a ensejar responsabilização civil. 7. A negativa de exames solicitados em rede credenciada revela recusa injustificada de cobertura. Nessas hipóteses, o ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário deve ocorrer de forma integral, especialmente diante da ausência de prestação adequada do serviço contratado. 8. A operadora não demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, permanecendo hígida a condenação ao reembolso integral das despesas comprovadas. 9. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo 1365, firmou entendimento no sentido de que a recusa de cobertura por plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Contudo, no caso concreto, a situação ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 10. A limitação da internação hospitalar em cirurgia previamente agendada, somada à negativa de exames, agravou o estado psicológico do paciente já fragilizado por seu quadro clínico, caracterizando transtorno superior a mero aborrecimento cotidiano. 11. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, não havendo motivo para redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC. Tese de julgamento: “1. É abusiva a limitação temporal de internação hospitalar imposta por operadora de plano de saúde quando houver indicação médica para tratamento cirúrgico. 2. A negativa injustificada de exames realizados em rede credenciada autoriza o ressarcimento integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 3. A restrição indevida de cobertura assistencial, em contexto de agravamento do estado emocional do paciente, caracteriza dano moral indenizável. 4. O arbitramento da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.” Legislação relevante citada: CPC, art. 373, II; CPC, art. 85, §11; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C e 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 302; STJ, Tema Repetitivo 1365; STJ, AgInt no REsp nº 2.134.960/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17.06.2024; STJ, REsp 657717/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; TJMA, AC nº 0879692-56.2023.8.10.0001, Rel. Des. José Gonçalo de Sousa Filho, Segunda Câmara de Direito Privado, DJNMA 03.11.2025; TJMA, AC nº 0806788-86.2021.8.10.0040, Rel. Des. Raimundo José Barros de Sousa, Terceira Câmara de Direito Privado, DJNMA 11.03.2025. ACÓRDÃO UNANIMEMENTE, A PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA DESEMBARGADORA RELATORA. Votaram os Senhores Desembargadores: EDIMAR FERNANDO MENDONÇA DE SOUSA, SEBASTIAO JOAQUIM LIMA BONFI e ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Presidência do Des. SEBASTIAO JOAQUIM LIMA BONFIM Procurador de Justiça: JOAQUIM HENRIQUE DE CARVALHO LOBATO Desembargadora Substituta ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Relatora RELATÓRIO
Acórdão (expediente) - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE JULGAMENTO: 02/06/2026 a 09/06/2026 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0839430-06.2019.8.10.0001
Trata-se de Apelação Cível interposta pela Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda - ASSEFAZ iem face de sentença do Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca da Capital que julgou procedentes os pedidos contidos na petição inicial condenando a requerida a reembolsar o valor de R$ 1.260,00 (um mil, duzentos e sessenta reais) e danos morais fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por fim, condenou em custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais, a ora Apelante afirma que não praticou ato ilícito, que não houve recusa indevida e, portanto, não há motivação para ser condenada em danos morais. Alega que atuou conforme os trâmites habituais e que, por isso, inicialmente liberou apenas uma diária de internação. Aduz que o reembolso não deve ocorrer de forma integral. Subsidiariamente, requer a minoração do valor da condenação em danos morais. Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões recursais e Apelação adesiva. Posteriormente, houve desistência do recurso adesivo interposto. Instada a se manifestar, a douta Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo à sua análise. Entendo que o recurso deve ser desprovido de acordo com o parecer ministerial. Havia indicação por um médico especialista para a cirurgia de prostatectomia ante o quadro apresentado. Após a autorização da cirurgia, o Plano de Saúde autorizou somente uma diária de internação, afirmando que esse é um procedimento padrão e habitual. Também arcou com exames que lhe foram negados em rede credenciada. Assim, restam patentes os atos ilícitos praticados pela ora Apelante, gerando sua responsabilização civil. De acordo com a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado. Ademais, a negativa de exames solicitados em rede credenciada, denota ato injustificado e, nesses casos, em que a recusa se dá na própria rede posta a disposição do segurado, o ressarcimento deve ser integral. Vejamos: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PACIENTE IDOSA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos materiais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, idosa de 97 anos, em razão de negativa de cobertura para tratamento domiciliar (home care) indicado por prescrição médica. 2. Sentença de procedência parcial para confirmar tutela de urgência, condenar a operadora ao custeio do home care e ao reembolso das despesas de R$ 17.245,10, além de custas e honorários advocatícios. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (I) saber se motivo apto a ensejar a nulidade processual; (II) saber se há comprovação que ilida a hipossuficiência das partes autoras; (III) saber se o plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento na modalidade home care prescrito por médico assistente, bem como se há dever de reembolso das despesas particulares comprovadas. III. Razões de decidir 4. Inexistência de nulidade processual, pois a demanda se trata de ação de obrigação de fazer com tutela antecipada, e não de tutela antecedente, não havendo necessidade de aditamento da inicial. 5. Manutenção da justiça gratuita, diante da ausência de prova de capacidade financeira dos sucessores. 6. O plano de saúde não demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora (CPC, art. 373, II), enquanto os relatórios médicos comprovaram a imprescindibilidade do tratamento domiciliar, cabendo cobertura contratual. 7. A recusa de home care é abusiva, segundo a jurisprudência consolidada do STJ, por configurar desdobramento da internação hospitalar. 8. Devido o ressarcimento integral das despesas médicas, em razão da urgência e da ausência de cobertura imediata pela operadora. lV. Dispositivo e tese 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Não há nulidade por ausência de aditamento da inicial quando se tratar de ação de obrigação de fazer, com tutela de urgência, em que todos os pedidos já constavam da petição inicial. 2. A concessão da gratuidade de justiça presume-se verdadeira na ausência de prova em contrário. 3. O tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento da internação hospitalar e deve ser custeado pelo plano de saúde, quando prescrito por médico assistente. 4. Cabe reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário em situação de urgência, quando negado o serviço pela rede credenciada. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; CPC, arts. 300, 373, I e II, 485, IV, e 1.012, § 4º; L. Nº 9.656/1998, arts. 12, VI, 35-C e 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no RESP nº 2.134.960/PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17.06.2024; TJMA, AI nº 0817062-69.2020.8.10.0000, Rel. Des. Douglas Airton Ferreira Amorim, 6ª Câmara Cível, j. 14.07.2021. (TJMA; AC 0879692-56.2023.8.10.0001; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Gonçalo de Sousa Filho; DJNMA 03/11/2025). Também entendo que deve ser mantida a condenação em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que está de acordo com as peculiaridades do caso concreto e com os princípios vetores da proporcionalidade e razoabilidade. O Superior Tribunal de Justiça fixou tese (Tema Repetitivo 1365) afirmando que a recusa dos planos de saúde não gera dano moral presumido. Ocorre que, no presente caso, existem elementos que transbordam a mera negativa, trazendo grave alteração anímica no paciente que já se encontrava fragilizado em virtude de seu quadro de saúde. No caso, com cirurgia já marcada, houve negativa de internação, eis que inicialmente autorizada para apenas um dia, bem como negativa de exames, o que traz, de forma insofismável, um transtorno acima de um mero aborrecimento. Vajamos precedente: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTO. BEM JURÍDICO TUTELADO. SAÚDE. CARACTERIZAÇÃO DOS DANOS MORAIS. TRANSTORNOS E ANGÚSTIA QUE SUPERAM OS MEROS ABORRECIMENTOS COTIDIANOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA MANTIDA. I. O cerne do presente recurso em analisar se a conduta da ora 1ª Apelante em não autorizar O tratamento de que necessitava a ora Apelada foi abusiva e indevida, bem como se a negativa da operadora deu ensejo a dano moral indenizável. II. Destaca-se que os documentos acostados, ficou demonstrada a gravidade do quadro clínico da apelada, bem como que a apelante efetivamente cometeu ato ilícito ao negar a internação da apelada, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais de sua associada, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física. III. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, ´a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito´ (RESP 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). lV. Danos morais de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixados dentro do critério de proporcionalidade e razoabilidade. V. Apelos desprovidos. (TJMA; AC 0806788-86.2021.8.10.0040; Terceira Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Raimundo José Barros de Sousa; DJNMA 11/03/2025).
Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento de acordo com o parecer ministerial. Majoro a condenação em honorários advocatícios sucumbenciais em fase recursal para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Sala das Sessões da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça, em São Luís, Capital do Maranhão, data do sistema. Desembargadora Substituta ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE Relatora