Procedimento Comum Cível 0804928-41.2019.8.10.0001 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0804928-41.2019.8.10.0001 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0804928-41.2019.8.10.0001. AUTOR: DAZHI DU Advogado/Autoridade do(a) AUTOR: WALQUIRIA NOGUEIRA MENEZES - OAB/MA 22635 REU: SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAÚDE Advogado/Autoridade do(a) REU: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - OAB/PE 16983-A SENTENÇA Intimação - Juízo de Direito da 1ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA e INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por DAZHI DU em face de SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAUDE. Alega a parte autora, em síntese, que foi submetido a cateterismo cardíaco de urgência, o qual evidenciou diversas lesões em sua artéria coronária esquerda, além de outras patologias cardíacas. Assim, fez-se necessário a CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO, assistida pelo médico Dr. Cleryston Maia (CRM - MA 3752). Este recomendou, segundo a autora, que a cirurgia ocorresse no Hospital São Domingos, devido ao centro cirúrgico capacitado e pelo fato do paciente já se encontrar internado no local. Não obstante, sustenta a autora que a operadora de plano de saúde, ora ré, se escusa injustificadamente à cobertura das despesas do referido procedimento cirúrgico, especialmente aos honorários médicos do cirurgião cardiologista, mesmo não havendo outros especialistas em cirurgia cardíaca credenciados junto ao seu plano na rede local de atendimento. Aduz, ainda, que a requerida tem credenciamento junto ao Hospital São Domingos para internação cirúrgica, malgrado o hospital não possuir médicos cirurgiões cardiovasculares em sua rede de atendimento local. Diante da demora na autorização do procedimento, afirma o autor que se viu obrigado a assumir o pagamento dos honorários médicos para viabilizar a cirurgia de urgência, entretanto, não possui recursos que lhe permitam honrar com o compromisso. Portanto, requer que, em caráter liminar, a requerida arque com todos os custos do procedimento cirúrgico de REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO e pede a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Tutela antecipada concedida em plantão judiciário (ID- 17030641) Designada audiência de conciliação. Citada a parte ré para apresentar contestação. Intimada a parte autora para apresentar réplica. (ID – 17273887). Em preliminar de contestação, a requerida aduz que não houve negativa para a realização do procedimento cirúrgico, razão pela qual a demanda carece de interesse processual. No mérito, em resumo, sustenta que não há comprovação da negativa nos autos, o que corrobora com o narrado em preliminar. Ademais, aduz que o médico apontado pelo autor para realizar a cirurgia não é credenciado, bem como a cirurgia a ser realizada não é de emergencial ou urgência, pelo que deve proceder ao pagamento das despesas e posteriormente requerer o reembolso à operadora de plano de saúde no limite do contrato. Por fim, repele o pedido de indenização por danos morais, sob o argumento de que a parte autora não comprovou qualquer constrangimento a sua honra. Assim, requer a extinção do processo sem resolução de mérito; que todos os pedidos sejam julgados improcedentes e, sucessivamente, que o pagamento dos honorários médicos ocorram através de reembolso nos limites da apólice. Partes intimadas a dizerem se pretendem produzir novas provas (ID 32518046). Autos voltaram conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Inicialmente, afasto a preliminar de ausência de interesse processual. Este é composto pelo binômio necessidade-adequação. A necessidade é satisfeita quando se torna indispensável o ingresso em juízo para obtenção do bem da vida; a adequação se refere na pertinência entre situação material e o meio processual escolhido. Ora, malgrado não haver negativa expressa da operadora de plano de saúde, a simples demora na autorização representa negativa tácita, sobretudo quando se trata de procedimento que deve ser realizado com urgência. A demanda foi protocolada em razão da inércia da demandada, pois não autorizou o procedimento de forma imediata, como determina o art. 3º, XIV, da resolução normativa 259/2011 da ANS, tampouco trouxe aos autos elementos que infirmem tal posição. Portanto, diante da omissão da requerida, não restou alternativa à parte autora senão se socorrer do judiciário Preliminar afastada. Passo ao mérito. Vale pontuar que a análise de mérito considerará as normas consumeristas, vez que a relação entre autor e ré se configura como relação de consumo: o requerente é pessoa física que contratou os serviços do Plano de Saúde enquanto destinatária final (art. 2º, CDC). A seguradora, por sua vez, é pessoa jurídica que desenvolve atividade de comercialização de produtos e serviços (art. 3º, CDC). Ademais, a demandada não é uma entidade de autogestão, pois tem o lucro como sua finalidade existencial e, nessa condição, é fornecedora de serviços, sendo imprescindível aplicar as regras atinentes às relações de consumo. Dispõe a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” Neste passo, para o caso em debate, deve-se aplicar a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor e, subsidiariamente, os institutos do Código de Processo Civil, isto porque resta caracterizado os conceitos de consumidor e fornecedor, nos exatos termos dos arts. 2º e 3º da Lei Federal n.º 8.078/1990. In casu, a parte autora trouxe aos autos documento (doc.06.1 – guia de solicitação de cirurgia) que demonstra que o procedimento foi solicitado no dia 30/01/2019, bem como demonstra o caráter de urgência da intervenção médica. Por outro lado, a demandada não trouxe documento capaz de provar que houve imediata autorização. Portanto, pelos elementos acostados nos autos, há de se considerar que houve negativa tácita à custear a cirurgia. Nesse sentido, cabe analisar se a negativa ocorreu conforme a lei. Todo contrato deve ser pautado sob a égide da boa-fé objetiva e em respeito a sua função social. A partir do momento que há cobertura do procedimento pelo plano de saúde, é legítima a expectativa de que haja médicos credenciados para a realização da intervenção cirúrgica em hospital credenciado. Portanto, os supracitados princípios impedem que a ausência de médicos credenciados em hospital conveniado seja justificava plausível para a negativa de autorização do procedimento, sobretudo quando o negócio jurídico envolve direitos fundamentais caros, tais quais, o direito a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana. Veja-se jurisprudência do Superior tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL CREDENCIADO. RECUSA DE COBERTURA DE SERVIÇOS PRESTADOS POR PROFISSIONAIS INTEGRANTES DO CORPO CLÍNICO HOSPITAL. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE PRÉVIA INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR SOBRE A LIMITAÇÃO DO CREDENCIAMENTO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA. PRECEDENTE ESPECÍFICO DESTA CORTE SUPERIOR. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. PREJUDICIALIDADE. EFEITO SUBSTITUTIVO DOS RECURSOS. AGRAVO INTERNO MANIFESTAMENTE IMPROCEDENTE. APLICAÇÃO DE MULTA. 1. Controvérsia relativa à cobertura de honorários relativos a serviços médicos prestados em hospital credenciado, em favor de paciente acometida de síndrome mielodisplásica. 2. Existência de precedente específico desta Corte Superior no sentido de que "o credenciamento, sem restrições, de hospital por operadora abrange, para fins de cobertura de plano de assistência à saúde, todas as especialidades médicas oferecidas pela instituição, ainda que prestadas sob o sistema de parceria com instituição não credenciada". 3. Caso concreto em que os profissionais médicos integravam o corpo clínico do hospital credenciado, não tendo a operadora se desincumbido de provar, perante as instâncias de cognição plena, a existência de limitação de cobertura em relação àquele nosocômio em específico. 4. Abusividade da cobrança em apartado pelos honorários médicos, sendo cabível o reembolso em valor integral, nos termos do referido precedente. 5. Prejudicialidade da alegação de negativa de prestação jurisdicional, em razão do efeito substitutivo dos recursos (art. 1.008 do CPC/2015). 6. Caráter manifestamente improcedente e protelatório do presente agravo interno, sendo de rigor a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA.(STJ - AgInt no REsp: 1808072 SP 2019/0097993-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/08/2020) Nesse diapasão, a negativa de autorização representou ilegalidade, devendo a operadora de plano de saúde responder pelos danos suportados pela parte autora. Verifica-se que a conduta ilegal da ora ré maculou a esfera moral do requerido, pois este se viu obrigado a assumir o pagamento dos honorários médicos para viabilizar a cirurgia de urgência, mesmo não possuindo condições financeiras de arcar com a dívida, fato este que sobrepuja o mero dissabor. Portanto, são devidos os danos morais, a serem fixados sob o manto dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Inclusive, para tabulação do quantum, deve-se considerar que os efeitos negativos da conduta da requerida não se estenderam demasiadamente no tempo em razão da intervenção do judiciário, que beneficiou o demandante com a concessão de tutela antecipada. Com essas balizas, cuida-se para que o valor indenizatório repare o dano sem ensejar enriquecimento ilícito. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para DETERMINAR que a SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAÚDE cubra integralmente o procedimento cirúrgico de REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO, a saber, gastos com hospital, opmes e os honorários médicos, estes correspondentes ao valor de 28.000,00 (vinte oito mil reais). Torno definitiva a tutela provisória antes concedida. Além disso, CONDENO o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de correção monetária com base no INPC do IBGE, a contar da data desta sentença, mais juros de mora simples, de um por cento ao mês, a partir da citação. CONDENO o demandado, ainda, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes, em 15% (quinze por cento) do valor da condenação (art. 11, § 1o, da Lei n.o 1.060/50). Após o trânsito em julgado e cumprimento do decisum, arquive-se com baixa na distribuição. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís/MA, data do sistema. Katia de Souza Juíza de Direito titular da 1ª Vara Cível

08/02/2022, 00:00

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Partes do Processo(7)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para ao TJMA

Juntada de contrarrazões

Publicado Intimação em 16/11/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2022

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Juntada de Certidão

Juntada de apelação

Publicado Intimação em 19/10/2022.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/10/2022

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para despacho

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 11/04/2022 23:59.

Juntada de contrarrazões

Publicado Intimação em 04/04/2022.

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