Procedimento Comum Cível 0805818-41.2020.8.10.0034 - TJMA

Procedimento Comum Cível 0805818-41.2020.8.10.0034 - TJMA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Requerente: FRANCISCA DAS CHAGAS RODRIGUES SERRA Advogado do reclamante: JOAO MARCOS SANTANA OLIVEIRA MACHADO (OAB 20413-MA) Requerido: MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado do reclamado: PAULO GUSTAVO COELHO SEPULVEDA (OAB 3923-PI) SENTENÇA RELATÓRIO Intimação - INTIMAÇÃO DE SENTENÇA O MM Juiz de Direito Carlos Eduardo de Arruda Mont'Alverne, Titular da 2ª Vara da Comarca de Codó, Estado do Maranhão, no uso de suas atribuições legais e na forma da Lei, etc.. Proc. nº 0805818-41.2020.8.10.0034 Cuida-se de Ação de Pagar Quantia c/c Danos Morais formulada por FRANCISCA DAS CHAGAS RODRIGUES SERRA em face de MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Afirma a autora que de plano privado de assistência médico-hospitalar administrado pela Requerida, inscrita no número 462.712/10-1 Aduz, ainda, que após exame de teste ergométrico e consulta com médico cardiologista, o Dr. Lucas Teixeira Dias, CRM 3308/PI, que a acompanha há mais de dois anos, solicitou a realização do exame TC – Angiotomografia Coronariana, para aferir a extensão do problema de saúde da Autora, que é hipertensa. Relata que, recebeu como resposta, um e-mail onde constava o Ofício nº 28/2020, comunicando que o auditor da ré, o Dr. Jomilson José Lustosa Mendes, constatou divergência técnico-assistencial no que se refere à indicação clínica do procedimento recomendado pelo seu médico e que, para dirimir a controvérsia, seria instalada uma Junta Médica, onde um terceiro profissional seria escolhido, para definir qual procedimento seria realizado, o exame angiotomografia coronariana ou a cirurgia de cateterismo. Pontua, ainda, que foi indicado o médico Cláudio Mendes Silva, CRM nº 2481 PI, para dirimir a controvérsia, o qual entendeu que o procedimento adequado, seria a realização de um cateterismo (doc. 06), em virtude de um diagnóstico equivocado de obstrução de artéria coronariana, que ao final se confirmou o contrário. Menciona, também que, em vista disso, foi emitido documento de autorização para realização da cirurgia. Pontua que se deslocou para Teresina-PI apenas para receber a autorização, enquanto achava que seria realizada consulta médica com o Dr. Cláudio Mendes, que se limitou a informar a conclusão da Junta. Registra, ainda, que o procedimento escolhido pela Junta Médica é mais invasivo que a angiotomografia coronariana, vez cateterismo se trata de um procedimento cirúrgico e apenas deveria ser realizado caso a angiotomografia não fosse conclusiva ou apontasse obstrução nas artérias, como bem orientou o seu médico. Assevera, também que, seguindo a orientação do seu médico, decidiu pagar, com ajuda de familiares, o exame de angiotomografia coronariana receosa da demora na prestação jurisdicional para compelir o plano de saúde requerido a autorizar a realização do exame, aliado ao seu quadro de saúde, que lhe impõe evitar situações de angústia e estresse. Argumenta, por fim que pagou o valor de R$ 1.080,00 (um mil e oitenta reais) e que o resultado do exame demonstrou que o cateterismo de fato seria desnecessário, haja vista que a angiotomografia concluiu que não havia obstrução nas artérias coronárias. Em face do alegado, requer a condenação do plano de saúde réu a ressarcir os gastos com exames realizados pela autora, no valor de R$ 1.080,00 (um mil e oitenta reais), bem como em indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Juntou documentos. Devidamente citada, a requerida apresentou contestação. (ID 53406453) Relata que a requisição da autora foi levada à sua diretoria médica, a qual, em conformidade com o disposto na cláusula contratual, entendeu ser fundamental a constituição de Junta Médica, para a avaliação acerca do cabimento, adequação e necessidade dos procedimentos solicitados. Relata, ainda, que o médico desempatador emitiu parecer discordando da realização do procedimento requerido pela autora e sugerindo a realização de cateterismo cardíaco. Relata, também, que a Junta Médica foi realizada dentro dos prazos das RNs nº 259/2011 e 395/2016 e que a negativa do procedimento solicitado somente se deu atendendo ao parecer do médico desempatador. Afirma que não está obrigada a reembolsar a requerente por qualquer valor desembolsado pela mesma, uma vez que, após análise da Junta Médica, os procedimentos necessários para o tratamento da Requerente foram autorizados. Afirma, por fim, e que agiu de acordo com o instrumento firmado entre as partes e com a legislação aplicável à matéria, não cometendo ato ilícito. Requer a improcedência dos pedidos autorais. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica. (ID 61385558) É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO Com efeito, embora o mérito envolva questões de direito e de fato, verifico que a presente lide comporta julgamento antecipado na medida em que sua resolução independe da produção de outras provas além das já existentes nos autos. Assim, nos termos do artigo 335, I, do CPC/15, passo ao julgamento antecipado do mérito. DAS PRELIMINARES Não foram levantadas questões preliminares, razão pela qual passo ao exame do mérito. DO MÉRITO Com efeito, o núcleo da controvérsia reside em averiguar se a autora faz jus ao reembolso do pagamento pela realização do exame TC – Angiotomografia Coronariana, diante da recusa do plano de saúde requerido após conclusão de junta médica por si convocada, bem como se há danos morais indenizáveis. Da negativa de cobertura Analisando os autos, verifico que a parte autora demonstrou a recomendação médica para realização do exame TC – Angiotomografia Coronariana, conforme documentação acostada no ID 39542873. Por sua vez, a parte requerida não demonstrou o desacerto do profissional que solicitou o referido exame, vez que não colacionou a conclusão da junta médica. Além do mais, entendo que a cláusula contratual que autoriza o plano de saúde a eleger o procedimento adequado ao qual o paciente deverá se submeter através de junta médica se revela abusiva, vez que cabe somente ao médico de confiança do consumidor esta indicação. Nesse sentido, colaciono os precedentes do STJ: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ" (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.161.415/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2018, DJe de 25/4/2018.) (grifou-se) Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade. - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de ?seguro-saúde?; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante ? apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente ?, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. - A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública. - O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente. - Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro. - Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde ? por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário ?, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade ? e não a certeza ? da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico. Recurso especial conhecido, mas, não provido. (REsp n. 1.053.810/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/12/2009, DJe de 15/3/2010.) (grifou-se) Dessa forma, a recusa da ré em autorizar a realização do exame solicitado pela autora não se revelou legítima. Por conseguinte, o valor despendido pela requerente após a negativa perpetrada pela ré, conforme demonstrado no ID 39542875, deve ser integralmente restituído. Dos danos morais Quanto aos danos morais, também não pairam dúvidas sobre sua caracterização. A negativa abusiva do plano de saúde requerido certamente impôs diversos sentimentos negativos à autora, prolongando o sentimento de angustia quanto ao seu quadro de saúde. Dessa forma, foram violados seus direitos de personalidade, a caracterizar a existência de danos morais. Assim, à luz do artigo 186 da atual lei substantiva, incontestável a existência dos danos morais, sendo medida que se impõe acolher o pleito indenizatório. Consigno que, no caso, o dano moral é presumido (in re ipsa), o qual dispensa "qualquer exteriorização a título de prova, diante das próprias evidências fáticas" (In Reparação Civil Por Danos Morais, CARLOS ALBERTO BITTAR - 3ª EDIÇÃO - Rev. Atual e Ampl. São Paulo, Ed. RT, pág. 137). Sobre a fixação do quantum a título de indenização por danos morais, insta sublinhar que o valor fixado não deve ser tão expressivo, sob pena de representar enriquecimento sem causa, levando-se em conta as circunstâncias da causa e os critérios recomendados pela doutrina e pela jurisprudência. Destaco as três finalidades da indenização por danos morais, quais sejam, a prestação pecuniária como meio de compensação pelos constrangimentos, aborrecimentos e humilhações experimentados pela vítima, punição para o ofensor e prevenção futura quanto a fatos análogos. Atento às peculiaridades do caso concreto, especialmente quanto à conduta da parte requerida, sua capacidade econômica, à condição pessoal da autora, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS CONTIDOS NA INICIAL, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I do NCPC, a fim de condenar o réu MEDPLAN ASSISTENCIA MEDICA LTDA a: a) Ressarcir à requerente o valor de R$ 1.080,00 (um mil e oitenta reais), a título de danos materiais, acrescido dos juros de mora de 1% ao mês, a contar da citação, e corrigido segundo os índices utilizados pela CGJ-MA, a partir da data do desembolso; b) Pagar à autora, referente aos danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido segundo os índices utilizados pela CGJ-MA, a partir da publicação da sentença, além de juros de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual). Condeno ainda a parte requerida ao pagamento de custas sucumbenciais e honorários advocatícios no tocante ao processo principal, à base de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC/2015. Publique-se. Intimem-se. Registre-se. Codó/MA, data do sistema. Carlos Eduardo de Arruda Mont`Alverne Juiz de Direito Titular da 2ª Vara de Codó/MA

20/09/2022, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de CHRISTIANA VILLAS BOAS SANTOS BARROS em 19/07/2024 23:59.

Decorrido prazo de JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA em 19/07/2024 23:59.

Juntada de petição

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/06/2024

Publicado Intimação em 28/06/2024.

Enviado ao Diário da Justiça Eletrônico

Realizado cálculo de custas

Remetidos os autos da Contadoria ao 2ª Vara de Codó.

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de JOAO MARCOS SANTANA OLIVEIRA MACHADO em 22/02/2024 23:59.

Decorrido prazo de CHRISTIANA VILLAS BOAS SANTOS BARROS em 22/02/2024 23:59.

Decorrido prazo de JESSICA DE FATIMA RIBEIRO FERREIRA em 22/02/2024 23:59.

Decorrido prazo de CHRISTIANA VILLAS BOAS SANTOS BARROS em 14/02/2024 23:59.

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