Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL (UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO) ADVOGADOS: MARLO RUSSO – OAB/SP 112.251-A E ANTÔNIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA – OAB/PE 16.983-A
APELADO: NEMÉSIO RODRIGUES LIMA ADVOGADOS: TUFI MALUF SAAD – OAB/MA 8.411-A E ADRIANO SANTOS ARAÚJO – OAB/MA 7.830-A RELATOR: DESEMBARGADOR ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, SEM MANIFESTAÇÃO MINISTERIAL. ACÓRDÃO:
Acórdão - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802385-94.2021.8.10.0001 Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, à unanimidade, conhecer do recurso de apelação e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator. Participaram do julgamento, além do signatário, o Desembargador Tyrone José Silva e a Dra. Lucimary Castelo Branco Campos dos Santos (Juíza de Direito convocada para responder em Segunda Instância). Sessão Virtual da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís, no período de 05 a 12 de fevereiro de 2026. Sala das Sessões da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão. São Luís (MA), data da assinatura eletrônica. Desembargador ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Relator RELATÓRIO
Cuida-se de recurso de apelação cível interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, em face da sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de São Luís/MA, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Nemésio Rodrigues Lima, julgou procedentes os pedidos iniciais. Na sentença, o magistrado de primeiro grau condenou a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito ao autor, qual seja, “DESCOMPRESSÃO FORAMINAL DE L3/4BILATERAL + ATRODESEL 4/5 E L 5/51, ASSOCIADO À DESCOMPRESSÃO FORAMINAL DE L 4/5 E L5/51 E DESCOMPRESSÃO DE CANAL ESTREITO L 4/5 9PRESENTE EM ESTUDO DE RNM DINÂMICO”, conforme relatório médico, pdf gerado sob Id. 40177582 – autos de origem, em razão de ser acometido de claudicação neurogênica e lombaciatalgia; bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além das verbas sucumbenciais. Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento não estaria previsto no rol da ANS; inexistência de ato ilícito, afastando-se o dever de indenizar; subsidiariamente, a redução do valor fixado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas pelo apelado, pugnando pelo desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença. A Procuradoria-Geral de Justiça não manifestou-se nos autos quanto ao mérito recursal. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos objetivos e subjetivos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação, porquanto interposto tempestivamente, por parte legítima, devidamente representada, com preparo regular e inexistência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer. O recurso não comporta provimento. Explico. Preliminarmente, a recorrente alega nulidade da sentença por ausência de conhecimento da decisão interlocutória concessiva da medida de urgência pelo juiz do primeiro grau de jurisdição, a qual foi confirmada na sentença de mérito. Acontece que houve a devida ciência por parte da ora recorrente conforme faz provar o ID 25608068, ademais a partir desse momento passou a participar de todos os atos inerentes ao trâmite processual, inclusive aduziu ser a legitimada para participar do polo passivo da demanda, ex vi ID 25608074. Portanto, rejeito a preliminar. Passo ao exame do mérito. A controvérsia recursal cinge-se à possibilidade de a operadora de plano de saúde recusar a cobertura de procedimento médico prescrito, bem como à caracterização do dano moral decorrente dessa negativa. A sentença recorrida analisou de forma minuciosa e fundamentada o conjunto probatório dos autos, especialmente os relatórios médicos, que atestam a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, bem como a negativa administrativa da operadora. A alegação de que o procedimento não constaria do rol da ANS não se sustenta. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo se sobrepor à indicação médica quando demonstrada a imprescindibilidade do tratamento para a preservação da saúde e da vida do consumidor. Ademais, tratando-se de relação de consumo, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor ou coloquem-no em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. No que tange ao dano moral, a negativa indevida de cobertura, em momento de fragilidade física e emocional do paciente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação a direito da personalidade. O valor arbitrado pelo juízo de origem (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa, além de cumprir a função pedagógica da indenização. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado sobre a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente após a promulgação da Lei nº 14.454/2022. A jurisprudência evoluiu para uma posição de taxatividade mitigada, o que, na prática, significa que o rol não é absoluto e pode ser superado em determinadas situações, tornando-se exemplificativo, o que se amolda ao caso em análise. Portanto, a jurisprudência é pacífica ao considerar abusiva a recusa da operadora em cobrir tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo que não constem no rol da ANS, quando essenciais para a saúde do paciente, o que de fato ocorre no caso sob comento. Ademais, a Segunda Seção do STJ, em julgamento de embargos de divergência, pacificou a questão, e a posterior alteração legislativa reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), estabelecendo que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura, mas não impede a cobertura de tratamentos não listados. Não há, portanto, qualquer reparo a ser feito na sentença, que deve ser mantida por seus próprios e bem lançados fundamentos. Transcrevo jurisprudência que confirma o entendimento explicitado por esta relatoria: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. (STJ - AgInt no REsp: 2036270 DF 2022/0344013-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/09/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. OBRIGAÇÃO. USO OFF LABEL. RECUSA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp: 2195403 MG 2022/0259890-7, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024) CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. REALIZAÇÃO DE PERÍCIA. DESNECESSIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. VERIFICAÇÃO. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2045398 SP 2022/0403154-9, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 19/08/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)
Ante o exposto, sem interesse ministerial e com lastro nos elementos e motivação retro, conheço do recurso para negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em detrimento da recorrente de 10% para 15% sobre valor atualizado da condenação. Registrando-se, desde já que eventual oposição de embargos de declaração com intuito manifestamente protelatório está sujeito à pena prevista no artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Sala das Sessões Virtuais da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, em São Luís/MA, data e assinatura do sistema. Desembargador ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Relator