Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado do(a)
APELANTE: JOSE MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO - MA5715-A
APELADO: JOSE DE JESUS PIEDADE Advogado do(a)
APELADO: LEONARDO DAVI DE SOUZA PIEDADE - OAB MA13748-A RELATOR: DESEMBARGADOR ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO EMENTA PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE EXAME. ENTEROSCOPIA COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA. ALTERAÇÃO SUPERVENIENTE DO ROL DA ANS. INCLUSÃO COMO PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ATENDIDA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. NEGATIVA AMPARADA EM NORMATIVA VIGENTE À ÉPOCA. LEGITIMIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DANO MORAL EFETIVO. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. 1. É obrigatória a cobertura do exame de enteroscopia com cápsula endoscópica, incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS pela Resolução Normativa (RN) n. 465/2021, quando preenchidas as diretrizes de utilização, notadamente para investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia com resultados negativos. 2. A alteração normativa superveniente durante o curso do processo impõe a manutenção da condenação da operadora de saúde à cobertura do exame, ainda que, à época da solicitação administrativa, não houvesse previsão contratual ou obrigatoriedade normativa. 3. Inexistem danos morais a serem indenizados quando a negativa de cobertura se fundamenta em normativa vigente no momento do requerimento, inexistindo conduta ilícita por parte da operadora de saúde. O mero inadimplemento contratual não enseja reparação extrapatrimonial automática (in re ipsa), sendo necessária a demonstração de circunstâncias excepcionais, inexistentes no caso concreto. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se a obrigação de fazer. Decisão (ACÓRDÃO): Os Senhores Desembargadores da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão decidem, por unanimidade, em conhecer do apelo, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento, além do signatário, o Excelentíssimo Senhor Desembargador Tyrone José Silva e a Excelentíssima Senhora Juíza de Direito Lucimary Castelo Branco, convocada para atuar em Segundo Grau. São Luís/MA, registrado e datado pelo sistema. Desembargador Antônio José Vieira Filho Relator RELATÓRIO
Acórdão - 6ª CÂMARA CÍVEL SESSÃO VIRTUAL ENTRE OS DIAS 20.03.2024 A 27.03.2024 AGRAVO INTERNO NO PROCESSO N.º 0038646-04.2015.8.10.0001
Trata-se de apelação cível interposta pela Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI, inconformada com a sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de São Luís, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por José de Jesus Piedade. O autor narrou que, na qualidade de beneficiário do plano de saúde da apelante, necessitou realizar exame de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, prescrito por seu médico assistente para diagnóstico preciso de enfermidade que o acomete. Alega que a CASSI negou a cobertura sob a justificativa de inexistência de previsão contratual e no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Em sentença, o magistrado de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, condenando a CASSI à autorização e custeio do exame, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Irresignada, a apelante sustenta que a negativa foi pautada em cláusula contratual e na inexistência de previsão no rol da ANS, defendendo que tal negativa não configura dano moral, por se tratar de mero descumprimento contratual. Contrarrazões apresentadas pelo apelado, requerendo a manutenção da sentença. A Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso. Cinge-se a controvérsia a saber se há mesmo obrigação contratual da operadora de plano de saúde à cobertura do exame enteroscopia com cápsula endoscópica para investigação do intestino delgado do autor, que foi diagnosticado com angioplastia em bulbo duodenal. O exame foi solicitado em 2015, e sua negativa foi justificada pela sua inexistência de previsão no rol da ANS. Pois bem. Não obstante, quanto ao reconhecimento da obrigação de fazer atribuída à CASSI, a manutenção da sentença se impõe, embora com fundamentação diversa. Isso porque o Rol de Procedimentos vigente, atualizado pela Resolução Normativa (RN) n. 465/2021, passou a incluir a Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica como cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, nos termos da seguinte diretriz de utilização: “Cobertura obrigatória na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultados negativos para identificar a origem do sangramento.” Tal diretriz se aplica exatamente ao caso do autor, conforme atestado pelo médico responsável (Id 12017033, p. 18). Portanto, ainda que seja verdade que, no momento da solicitação administrativa, não houvesse imposição contratual para que a apelante disponibilizasse o referido exame, a alteração normativa superveniente (Resolução Normativa (RN) n. 465/2021) durante o curso do processo modificou essa realidade, circunstância que não pode ser desconsiderada. Cabe destacar que, embora taxativo, o Rol da ANS é dinâmico, sendo atualizado para incorporar avanços científicos relevantes ao diagnóstico e tratamento de enfermidades. Assim, se o exame ainda não tivesse sido realizado durante a tramitação processual, não haveria dúvida quanto à possibilidade de se compelir a CASSI a fornecê-lo com base na normativa vigente. Desse modo, no que diz respeito à condenação da ré à cobertura pleiteada, a sentença merece ser mantida. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entretanto, a decisão deve ser reformada. Isso porque a negativa administrativa inicial não foi ilícita. À época da solicitação, a operadora de saúde não estava legalmente obrigada a autorizar o procedimento, de modo que sua recusa foi legítima, afastando, por si só, o dever de indenizar. Ademais, os aborrecimentos decorrentes da espera por autorização ou da negativa de cobertura, quando não acompanhados de circunstâncias extraordinárias que comprovem dano moral efetivo, não ensejam reparação. O fundamento utilizado na sentença de origem de que a negativa de cobertura violaria direito fundamental à saúde e, por consequência, causaria abalo moral, é genérico e poderia ser aplicado indiscriminadamente a qualquer litígio envolvendo operadoras de saúde, o que equivaleria a presumir um dano moral que não se presume. O simples inadimplemento contratual não gera danos morais de forma automática (in re ipsa), sendo necessária a comprovação de circunstâncias específicas que evidenciem sofrimento efetivo ao beneficiário, o que não restou demonstrado no presente caso. Assim, a sentença deve ser parcialmente reformada para afastar a condenação por danos morais.
Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para excluir a condenação por dano extrapatrimonial. Considerando que a negativa da ré estava amparada na legislação vigente à época da solicitação e que a procedência parcial do pedido decorreu exclusivamente da alteração normativa ocorrida no curso do processo, caberá ao autor suportar as despesas processuais e os honorários advocatícios da parte adversa. Fixa-se, portanto, a condenação do demandante ao pagamento de honorários no valor de R$ 1.500,00, nos termos dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC, observada a concessão da gratuidade de justiça. É como voto. Sessão Virtual da Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão em São Luís, data e assinatura do sistema. Desembargador ANTÔNIO JOSÉ VIEIRA FILHO Relator