Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogadas: LUIZA VERÔNICA LIMA LEÃO – OAB/M A15078-A, ISADORA NEPUNUCENA DA SILVA – OAB/MA 28927, SIRIA DANIELE BRITO – OAB/RN 20842 1º
APELADO: J. P. D. S. D. O. L, representado por sua genitora PEREIRA DE SOUZA DO’ O LOIOLA Advogada: GABRIELA PEREIRA DE SOUSA – OAB/MA 16142-A 2º
APELADO: UNIHOSP SERVIÇOS DE SAÚDE LTDA Advogados: RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS – OAB/MA 4735-A, ANTONIO CARLOS COELHO JÚNIOR – OAB/MA 5408-A, JULIANA PEREIRA ARRUDA – OAB/MA 19959-A Relatora: Desª MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA DECISÃO
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813186-83.2020.8.10.0040 1º
Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED IMPERATRIZ- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando à reforma da sentença proferida pelo magistrado Eilson Santos da Silva, titular da 2ª Vara Cível de Imperatriz, nos autos do procedimento ordinário comum ajuizado por J. P. D. S. D. O. L, representado por sua genitora PEREIRA DE SOUZA DO’ O LOIOLA. Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde fornecido pelas rés. Relata que, em julho de 2018, foi diagnosticada com Comunicação Interatrial (CIA), também conhecida como Defeito do Septo Atrial (DSA), de natureza congênita. Após a realização de exames médicos, constatou-se a necessidade de intervenção cirúrgica. Diante da ausência de especialistas em cardiopediatria na cidade de Imperatriz/MA, a genitora do autor optou por buscar outras opiniões médicas na cidade de São Luís/MA. Relata que a Unihosp prestou auxílio financeiro com as despesas de deslocamento até São Luís/MA, onde foram realizados exames específicos para aferição da gravidade da enfermidade. Aponta que na capital maranhense, confirmou-se a urgência do procedimento cirúrgico, recomendando-se sua realização antes de o autor completar um ano e seis meses de idade. Em razão disso, a genitora decidiu levá-lo à cidade de Goiânia/GO, onde a cirurgia foi realizada por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Alega que solicitou às rés o custeio das despesas relacionadas ao tratamento realizado em Goiânia/GO — incluindo passagens, consultas e exames —, contudo, não obteve resposta favorável, razão pela qual propôs a presente demanda visando à condenação das requeridas ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. Encerrada a instrução processual, o magistrado julgou nos seguintes moldes (ID 38461404):
Ante o exposto, e nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para: 1. Condenar as requeridas, de forma solidária, ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares indicadas pela demandante e comprovada nos presentes autos (observando a limitação dos preços e tabelas contratadas com as demandadas), cujo valor deverá ser apresentado na fase de cumprimento de sentença acompanhado de prova documental. Sobre o dano material deverá incidir juros de mora a partir da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), ambos pelo INPC; 2.Condenar solidariamente as requeridas ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, a qual deverá ser acrescida de juros moratórios a partir do evento danoso (Enunciado da Súmula 54 do STJ) e correção monetária a partir do arbitramento (Enunciado da Súmula 362 do STJ), corrigidos pelo INPC. Condeno as rés ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando estes em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC). A parte autora celebrou acordo com a ré Unihosp Serviços de Saúde LTDA, o qual foi homologado. Posteriormente, a parte autora requereu o desarquivamento dos autos para que o feito prosseguisse em face da primeira requerida, o qual foi deferido pelo magistrado de primeiro grau (ID 38461446). Em suas razões recursais (ID 38461412), a UNIMED MARANHÃO DO SUL, sustenta: (i) ausência de dever de ressarcimento em virtude da limitação geográfica do plano de saúde contratado, cuja abrangência é exclusivamente municipal; (ii) omissão de doença ou lesão preexistente por ocasião da contratação do plano de saúde; (iii) inexistência de solicitação formal à operadora para autorização do procedimento cirúrgico, sendo o atendimento realizado por livre escolha em unidade não credenciada; (iv) inexistência de urgência que justificasse o ressarcimento das despesas; (v) ausência de ato ilícito a justificar a condenação por danos morais; (vi) eventual necessidade de redução do quantum indenizatório fixado, a fim de evitar enriquecimento sem causa. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, julgando improcedentes os pedidos iniciais, ou subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais. Não foram ofertadas contrarrazões à apelação (ID 38461449). A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Paulo Roberto Saldanha Ribeiro, se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (ID 39903237). É o relatório. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. Ressalto a prerrogativa constante do art. 932 do CPC, que permite ao relator decidir monocraticamente os recursos, considerando a existência de jurisprudência firme nesta Corte e nos Tribunais Superiores acerca dos temas trazidos ao segundo grau. Outrossim, com a edição da Súmula nº 568 do Superior Tribunal de Justiça, não restam dúvidas quanto à possibilidade do posicionamento monocrático do relator quando houver entendimento dominante acerca do tema. A controvérsia reside na responsabilidade da operadora de saúde pelo reembolso das despesas médicas, bem como se cabe indenização por danos morais. A jurisprudência do STJ, como disposto na Súmula 608, aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão, estabelecendo que cláusulas contratuais devem favorecer o consumidor (AgInt no AREsp 1247880/MS). Desta feita, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro nas disposições do CDC, especialmente naquelas que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável. Pois bem. Da análise dos autos, vê-se que o autor foi diagnosticado com cardiopatia congênita do tipo drenagem anômala parcial e se submeteu a cirurgia de correção na cidade de Goiânia/GO, pois a cidade de Imperatriz/MA não possuía médicos especialistas em cardiopediatra e havia necessidade do procedimento cirúrgico antes que ele completasse 1 ano e 6 meses de vida. No caso concreto, é incontroverso o diagnóstico de cardiopatia congênita do autor e a ausência de especialista na localidade de origem. A necessidade de tratamento urgente foi confirmada por laudos médicos. Não há nos autos qualquer prova de que a operadora tenha oferecido rede credenciada apta a realizar o procedimento, o que se espera num momento como este. No que se refere a ausência de prestador de serviço na Cidade em que o consumidor reside para realizar o procedimento/tratamento necessário a sua saúde, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabeleceu acerca da obrigatoriedade da remoção do beneficiário, pela operadora do plano de saúde, até o prestador apto para realizar o atendimento necessário. Nos termos da Resolução n.º 566/2022, in verbis: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. (grifei) Em relação ao reembolso das despesas com consultas e exames, verifica-se que é cabível a restituição, nos limites previstos na apólice contratual e conforme os valores praticados pela rede credenciada da operadora, uma vez que a hipótese dos autos não se enquadra nas exceções legais que autorizam o reembolso integral. Nesse trilhar: "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656 /98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/5/2021, DJe 28/5/2021). (grifei) No que diz respeito ao dano moral “(…) a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, a alteração do quantum arbitrado a título de dano moral, caso se mostre irrisório ou exorbitante, em clara afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade (…)” (STJ, Rel. Min. Gurgel de Faria, AgInt no AREsp 0071573-36.2015.8.24.0000 SC 2015/0313459-1, DJe 9/8/2017, 1ª Turma). Quanto ao valor da reparação civil estabelecida (R$ 5.000,00), é cediço que a indenização por danos morais tende a representar uma compensação à vítima, guardando proporcionalidade entre o ato lesivo e o dano moral sofrido (função satisfativa) e o caráter punitivo àquele que causou o dano, como maneira a desestimular novas práticas lesivas (função pedagógica). Considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que o quantum arbitrado a título de indenização por dano moral, deve ser mantido, vez que se mostra adequado e razoável para compensar os danos sofridos pelo apelado, e ao mesmo tempo considerar a finalidade educativa da indenização, o porte econômico e conduta desidiosa dos apelantes. Ao apreciar casos semelhantes, esta Corte de Justiça posicionou-se de igual modo: Apelação Cível nº 0833029-88.2019.8.10.0001, Primeira Câmara Cível, Rel. Des. Kleber Costa Carvalho; Apelação Cível 0194032016, Rel. Des. Jorge Rachid Mubárack Maluf, Primeira Câmara Cível, DJe 16/01/2017; Apelação Cível nº 0854970-02.2016.8.10.0001, Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Marcelino Chaves Everton; Apelação Cível nº 0002509-66.2016.8.10.0040, Quinta Câmara Cível, Rel. Des. Raimundo José Barros de Sousa. Ademais, lembro que o quantum indenizatório estabelecido pelo juízo a quo não destoa do padrão de valores reconhecidos pelo Superior Tribunal de Justiça – AgRg no REsp 1444176/MG, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/05/2014, DJe 30/05/2014 (R$ 10.000,00); AgRg no AREsp 467.193/RJ, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, julgado em 18/03/2014, DJe 28/03/2014 (R$ 6.000,00); REsp 1421512/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/02/2014, DJe 30/05/2014 (R$ 8.000,00). Ante todo o exposto, om fundamento no art. 932 e na Súmula nº 568 do STJ, deixo de apresentar o apelo à Segunda Câmara de Direito Privado, para NEGAR PROVIMENTO para ambas apelações, o que faço nos termos da fundamentação supra. Majoro os honorários fixados em favor do apelado para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. Advirto as partes que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios poderão ensejar a aplicação das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º do CPC. Intime-se. Publique-se. São Luís (MA), data do sistema. Desembargadora MARIA FRANCISCA GUALBERTO DE GALIZA Relatora