Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A. Advogado: Dr. Reinaldo Luís Tadeu Rodina Mandaliti (OAB/MA 11.706) 2ª
APELANTE: CARIME FARAY FONTOURA Advogada: Dra. ANDREA FONTOURA SANTOS (OAB/MA 12.488) 1ª APELADA: CARIME FARAY FONTOURA Advogada: Dra. ANDREA FONTOURA SANTOS (OAB/MA 12.488) 2ª APELADA: BRADESCO SAÚDE Advogado: Dr. Reinaldo Luís Tadeu Rodina Mandaliti (OAB/MA 11.706) Relator: Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE LENTES. CIRURGIA CATARATA. REEMBOLSO. DANOS MORAIS. I - Dos contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, das controvérsias do pacto advindas devem ser plenamente aplicadas as normas que integram a Lei nº 8.078/90 - Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se a eliminação das cláusulas abusivas. II - Nos casos de assistência à saúde, a autonomia de vontade é limitada e regulada por lei federal, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo. III - É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, exame, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. IV - Deve o juiz, ao buscar o valor justo e ideal a título de reparação por danos morais, considerar, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e a ideia de sancionamento do ofensor, como forma de obstar a reiteração de casos futuros. V - Primeiro apelo desprovido e segundo recurso provido. DECISÃO
Decisão (expediente) - PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 0829935-98.2020.8.10.0001 – SÃO LUÍS 1ª
Trata-se de apelações cíveis interpostas por Bradesco Saúde S/A. e Carime Faray Fontoura contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de São Luís, Dr. José Eulálio Figueiredo de Almeida, que julgou procedentes os pedidos da ação de obrigação de fazer para condenar o réu ao pagamento de indenização material no valor de R$ 9.918,00 (nove mil, novecentos e dezoito reais), correspondente ao valor, em dobro, das despesas médicas da autora com a aquisição das lentes intra-oculares, com juros de 1% ao mês, a contar da citação e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (Súmula 53 do STJ), com base no índice do INPC, além de indenização por danos morais arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a contar do arbitramento (Súmula 362 do STJ), com base no índice do INPC. Custas e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Inconformada insurgiu-se a ré reiterando os preliminares da contestação de prescrição e inépcia da inicial. No mérito, defendeu a não cobertura para custeio integral do valor das lentes especiais, cobrados pela parte autora. Aduziu que o reembolso se atém ao limite contratual, conforme as especificações para material especial, honorários médicos e despesas hospitalares, na medida em que todas as coberturas, bem como as exclusões são devidamente baseadas em permissivo normativo federal (Lei 9.656/98), bem como pelas Resoluções Normativas da ANS. Acrescentou que a parte apelada, valendo-se da cirurgia de catarata, decidiu em acerto unilateral com o médico assistente, utilizarem as lentes intra-oculares de sua preferência, pretendendo que a seguradora apelante arque irrestritamente com os custos de aquisição de lentes especiais que se destinam a corrigir anomalias visuais não decorrentes da doença em questão. Sustentou a inexistência de dano moral a ser indenizado, na medida em que sua conduta teria se pautado pela observância das cláusulas contratuais e do regramento legal pertinente, contestando, inclusive, a desproporcionalidade do quantum compensatório fixado pelo juízo a quo. Pugnou, assim, pela reforma da sentença, para julgar improcedentes os pedidos iniciais, ou, alternativamente, para que se reduza o quantum indenizatório. A autora também apelou pugnando pela majoração dos danos morais, para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Sem contrarrazões ao primeiro recurso. Já o segundo apelado, em contrarrazões, sustentou a ausência de danos morais. A Procuradoria Geral de Justiça não manifestou interesse no feito. Era o que cabia relatar. Passo a efetuar o julgamento de forma monocrática tendo em vista a natureza da matéria em discussão, nos termos do art. 932 do CPC. De início, observo que a alegação da requerida de que a autora não obedeceu ao prazo contratual de um ano previsto para o reembolso das despesas cobradas infringe o prazo prescricional aplicável à espécie. Isso porque, não havendo previsão legal específica de prescrição para o reembolso de valores suportados a título de despesas médicas, em decorrência da negativa do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento a que foi submetido o consumidor, aplica-se o prazo prescricional de 10 anos, previsto no artigo 205 do Código Civil, conforme o posicionamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento" (STJ - AgInt no REsp: 1808190 RS 2019/0109946-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020) Sendo assim, não se mostra permitido a requerida estabelecer um prazo diverso do prazo prescricional legal para a solicitação do reembolso de despesas médicas, devendo ser considerado o prazo decenal para a realização de tal ato. No caso, não transcorreu o prazo legal decenal até a data do pedido de reembolso, devendo ser rejeitada a preliminar. Também não comporta acolhimento a preliminar de inépcia da inicial, pois resta incontroverso que a parte autora fez a cirurgia, adquirindo as lentes necessárias, em razão da urgência do caso, limitando-se à lide ao direito de reembolso e indenização pelos danos morais sofridos. No mérito, a questão a ser analisada cinge-se em verificar se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ora 1º apelante, para o custeio das lentes intra-ocular, necessitadas para realização de cirurgia de facectomia, pela autora, foi ilegal e gera dano moral. Com efeito, dos contratos celebrados com empresas prestadoras de serviços de assistência à saúde emerge relação tipicamente de consumo, daí porque, às controvérsias advindas do pacto serão plenamente aplicadas as normas do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, impondo-se sempre a expurgação das cláusulas que, nitidamente, ponham em situação de manifesta desvantagem, porque abusivas, a pessoa física do contratante. Consta na inicial que a autora possui diagnóstico de catarata nos dois olhos, com indicação profissional de realização de uma cirurgia de Facectomia com implante de Lentes Intra-oculares, nos dois olhos. É necessário, ressaltar que não se pode tratar o presente caso como uma mera questão contratual, pois embora as partes tenham firmado um livre acordo de vontades, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei nº 9.656/98, que estabelece os parâmetros e condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutível. No caso dos autos, verifica-se que a negativa da cobertura das lentes é inconteste, tanto que foram custeadas pela parte autora. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, exame, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista. Com efeito, se os materiais são necessários para a realização do ato cirúrgico, a conduta de autorizar o procedimento, mas negar os materiais importa na negativa de assistência, já que sem os materiais o ato não poderá ser realizado. Ficou, portanto, caracterizada a falha na prestação do serviço, eis que houve recusa injustificada na autorização dos materiais necessários ao tratamento médico necessário à autora. Com efeito, tendo havido recusa do custeio integral do material indicado pelo médico que acompanha a beneficiária, a autora deve ser reembolsada, integralmente, do valor comprovadamente despendido para esse fim. A propósito: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CIRURGIA DE CATARATA E DEGENERAÇÃO MACULAR SENIL. FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA DA OPERADORA EM RELAÇÃO À LENTE IMPORTADA. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. DIREITO AO REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO DEMONSTRADO. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. TAXA SELIC AFASTADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. (TJPR - 2ª Turma Recursal - 0006341-05.2019.8.16.0083 - Francisco Beltrão - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS IRINEU STEIN JUNIOR - J. 21.05.2021) Configurado, pois, o ato ilícito da empresa ao negar a cobertura, tem esta o dever de reparar o dano moral, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “Conquanto geralmente o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, é certo que a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em posição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp 735.168/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi). Assim, diante da recusa da 1ª recorrente em fornecer a lente, restam configurados os danos morais, já que, nesses casos o dano é in re ipsa, configurando-se com a ocorrência do evento danoso, consoante entendimento pacificado no STJ, in verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS DE IMPLANTAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR EM CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE CATARATA. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186 E 927, DO CC/2002, E ART. 10, INC. VII, DA LEI N. 9.656/1998, E AINDA DO ART. 14 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. ARBITRAMENTO. MÉTODO BIFÁSICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral in re ipsa nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.671.192/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 26/11/2019.) No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. PORTADOR CATARATA NUCLEAR. SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. PATOLOGIA COM COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE MATERIAL MAIS MODERNO POR MÉDICO CREDENCIADO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. Comete ato ilícito, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, a operadora de plano de saúde que se nega a custear procedimento médico necessário a tratamento de saúde prescrito por médico da rede credenciada. 2. “‘O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura’ (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).” (AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020). 3. “A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser devida a indenização por danos morais decorrente da negativa indevida do plano de saúde em arcar com os custos de procedimentos médicos e de realização de exames necessários ao acompanhamento e ao diagnóstico preciso, como no caso dos autos, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente.” (AgInt no AREsp 1021159/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2017, DJe 30/05/2017). 4. Hipótese em que a seguradora cometeu ato ilícito ao negar o custeio da marca da lente intraocular mais moderna que fora solicitada por médico credenciado – ainda que, concomitantemente, sirva para corrigir outras patologias – para realização de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento do agravado (facectomia intraocular para correção de catarata nuclear), em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou por violar o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos fundamentais do consumidor, notadamente a vida, saúde e incolumidade física e psíquica. (TJMA, 1ª CC, AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL (198) 0864507-51.2018.8.10.0001, Rel. Des. Kleber Costa Carvalho, Dje 20/11/2020). No que se refere ao quantum indenizatório, entendo que os mesmos devem ser majorados de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), de acordo com os parâmetros adotados por esta Câmara, conforme entendimento manifestado no julgamento da Apelação Cível nº 0866494-93.2016.8.10.0001, de minha relatoria. No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Quanto ao montante indenizatório, é razoável a fixação do quantum em R$ 10.000,00, visto que, em hipóteses semelhantes à dos autos, a Segunda Seção do STJ tem arbitrado o valor indenizatório entre R$ 10.000,00 e R$ 15.000,00. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1687854/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). Por fim, quanto aos honorários advocatícios, entendo que os mesmos devem ser majorados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, em razão da sucumbência recursal (art.85, CPC).
Ante o exposto, nego provimento do primeiro apelo e dou provimento do segundo recurso, para majorar os danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como majorar os honorários para 20% sobre o valor da condenação. Cópia desta decisão servirá como ofício para fins de cumprimento e ciência. Publique-se e cumpra-se. Cópia da presente decisão servirá como ofício. São Luís, data do sistema. Des. JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF Relator